Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Piramil

Stosowanie preparatu Piramil (ramipryl) wymaga zachowania szczególnej ostrożności u określonych grup pacjentów oraz w przypadku współistnienia określonych stanów klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku z uwzględnieniem potencjalnych niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas terapii.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, u kobiet w ciąży. Jeśli pacjentka planuje ciążę, zaleca się zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu i wdrożyć odpowiednie alternatywne leczenie, jeśli jest to wskazane. Podobne przeciwwskazania dotyczą antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA).²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

U pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia nagłego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego po zastosowaniu inhibitora ACE. Może to również prowadzić do pogorszenia czynności nerek, szczególnie gdy lek jest podawany po raz pierwszy lub przy zwiększeniu dawki.³

Szczególny nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego jest konieczny u następujących grup pacjentów:⁴

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁵
• Pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁶
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)⁷
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką⁸
• Pacjenci z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)⁹
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹⁰
• Pacjenci poddawani dużym operacjom lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze¹¹

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie zaburzeń gospodarki wodnej i elektrolitowej, w tym odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli. Jednakże u pacjentów z niewydolnością serca przed wdrożeniem tego typu działań należy dokładnie ocenić ryzyko przeciążenia objętościowego.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się stosowania takiej podwójnej blokady układu RAA.¹³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, leczenie powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty, z częstą i dokładną kontrolą:¹⁴

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów w surowicy
• ciśnienia tętniczego

Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.¹⁵

Osoby w podeszłym wieku

Stosowanie ramiprylu u osób w podeszłym wieku wymaga szczególnej uwagi przy doborze dawki i kontroli parametrów klinicznych i laboratoryjnych.¹⁶

Operacja

Zaleca się odstawienie inhibitorów konwertazy angiotensyny, w tym ramiprylu, na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, jeśli jest to możliwe.¹⁷

Kontrolowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie jego trwania należy regularnie oceniać czynność nerek oraz dostosowywać dawkę produktu. Szczególnie dokładna kontrola jest niezbędna w pierwszych tygodniach terapii oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁸

Istnieje podwyższone ryzyko upośledzenia czynności nerek przede wszystkim u pacjentów z:¹⁹

• zastoinową niewydolnością serca
• stanem po przeszczepieniu nerki

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, raportowano występowanie obrzęku naczynioruchowego. Jest to potencjalnie poważne powikłanie wymagające natychmiastowej interwencji.²⁰

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktami zawierającymi sakubitryl z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odpowiedni odstęp czasowy między terapiami:²¹

• Nie należy rozpoczynać stosowania sakubitrylu z walsartanem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu Piramil
• Nie należy rozpoczynać stosowania produktu Piramil przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego istnieje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z następującymi lekami:²²

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• wildagliptyną

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając stosowanie któregokolwiek z powyższych leków u pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE.²³

U pacjentów stosujących inhibitory ACE, w tym Piramil, opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. W takich przypadkach pacjenci zgłaszali ból brzucha, któremu mogą towarzyszyć nudności lub wymioty.²⁴

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:²⁵

1. Natychmiast przerwać stosowanie produktu Piramil
2. Szybko wdrożyć odpowiednie działania ratunkowe
3. Zapewnić obserwację pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny
4. Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Hamowanie aktywności konwertazy angiotensyny może zwiększać prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Z tego powodu zaleca się rozważenie czasowego odstawienia produktu Piramil przed zabiegiem odczulania.²⁶

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Piramil, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować to zaburzenie, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu.²⁷

Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów:²⁸

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• z takimi zaburzeniami jak:
  • odwodnienie
  • ostra dekompensacja niewydolności serca
  • kwasica metaboliczna
• przyjmujących jednocześnie:²⁹
  • preparaty potasu (w tym zamienniki soli kuchennej zawierające potas)
  • leki moczopędne oszczędzające potas
  • inne produkty lecznicze zwiększające stężenie potasu w surowicy, np.:
    • trimetoprim
    • kotrimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem)
    • antagoniści aldosteronu
    • antagoniści receptora angiotensyny

Jeśli wskazane jest jednoczesne stosowanie wymienionych substancji/produktów leczniczych, zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny, a także regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek.³⁰

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z towarzyszącą hiponatremią. U osób w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.³¹

Neutropenia/agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, rzadko obserwowano:³²

• neutropenię lub agranulocytozę
• małopłytkowość
• niedokrwistość
• zahamowanie czynności szpiku kostnego

Zaleca się regularne kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zaleca się:³³

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u wszystkich osób leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Dodatkowo, ramipryl i inne inhibitory ACE mogą mniej skutecznie obniżać ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, co może wynikać z większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji.³⁴

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE notowano występowanie kaszlu. Charakterystycznie jest to suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy uwzględnić możliwość jego wywołania przez stosowanie inhibitorów ACE.³⁵