Specjalne ostrzeżenia
Perindopril/Amlodipine Krka

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Perindopril/Amlodipine Krka

Preparat Perindopril/Amlodipine Krka zawiera dwie substancje czynne – peryndopryl i amlodypinę. Każda z tych substancji wiąże się z określonymi ostrzeżeniami i środkami ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym produktem leczniczym. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego preparatu¹.

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko raportowano występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Jest to poważne powikłanie, które może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast przerwać stosowanie leku Perindopril/Amlodipine Krka i poddać pacjenta ścisłej obserwacji do całkowitego ustąpienia objawów².

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk obejmujący język, głośnię lub krtań, ponieważ może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i stanowić zagrożenie życia. W takich przypadkach konieczne jest natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego leczenia, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów³.

Należy zaznaczyć, że pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorami ACE, mogą być w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia tego powikłania podczas stosowania inhibitorów ACE⁴.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko może wystąpić również obrzęk naczynioruchowy jelit. Objawia się on bólem brzucha (z wymiotami lub bez) i nie zawsze jest poprzedzony obrzękiem twarzy. Obrzęk naczynioruchowy jelit powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów stosujących inhibitory ACE⁵.

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Istnieją szczególne okoliczności, które zwiększają ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego:

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na istotnie zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować 36-godzinną przerwę między zakończeniem stosowania jednego leku a rozpoczęciem podawania drugiego⁶.
• Równoczesne podawanie inhibitorów ACE i inhibitorów obojętnej endopeptydazy (NEP) takich jak racekadotryl, inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyny może znacząco zwiększyć ryzyko obrzęku naczynioruchowego⁷.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne w dwóch szczególnych sytuacjach:

• Podczas aferezy LDL z siarczanem dekstranu – rzadko mogą wystąpić zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można im zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed zabiegiem⁸.
• Podczas leczenia odczulającego (np. na jad owadów błonkoskrzydłych) – u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE w trakcie takiej terapii mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne. Czasowe odstawienie inhibitora ACE zapobiega tym reakcjom⁹.

Powikłania hematologiczne

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano zaburzenia hematologiczne takie jak neutropenia/agranulocytoza, małopłytkowość oraz niedokrwistość. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z kolagenozami, leczonych lekami immunosupresyjnymi, przyjmujących allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza gdy współistnieją zaburzenia czynności nerek. U tych pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów¹⁰.

Stosowanie w ciąży

Inhibitory ACE są przeciwwskazane w ciąży. Jeśli pacjentka planuje ciążę, należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i wprowadzić odpowiednią terapię alternatywną¹¹.

Szczególne grupy pacjentów

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki stosowanie inhibitorów ACE wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Stosowanie leków moczopędnych może to ryzyko dodatkowo zwiększać. Zaburzenia czynności nerek mogą występować nawet przy niewielkich zmianach stężenia kreatyniny w surowicy, również u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej¹².

Podwójna blokada układu RAA

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenem, ponieważ zwiększa to ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek. Jeśli taka podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z dokładnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta¹³.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II¹⁴.

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania preparatu Perindopril/Amlodipine Krka u tych pacjentów¹⁵.

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, natomiast jest bardziej prawdopodobne u osób odwodnionych, stosujących dietę z ograniczeniem soli, poddawanych dializoterapii, z biegunką lub wymiotami, a także u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym¹⁶.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy¹⁷.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak i w razie potrzeby podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia¹⁸.

Zwężenie zastawek serca

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty, kardiomiopatia przerostowa)¹⁹.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników produktu leczniczego. Rutynowe oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek²⁰.

Niewydolność wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby, która może prowadzić do zgonu. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znacząco zwiększyła się aktywność enzymów wątrobowych, powinni przerwać stosowanie leku i uzyskać odpowiednią pomoc medyczną²¹.

Różnice etniczne

Inhibitory ACE powodują częstsze występowanie obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania niskiej aktywności reninowej osocza w tej grupie etnicznej²².

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie suchego, uporczywego kaszlu, który ustępuje po zaprzestaniu terapii. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE²³.

Operacje i znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub otrzymujących znieczulenie preparatami powodującymi niedociśnienie, produkt leczniczy Perindopril/Amlodipine Krka może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dzień przed operacją. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów²⁴.

Stężenie potasu

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię (zwiększenie stężenia potasu we krwi), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą, pacjentów w wieku powyżej 70 lat lub przyjmujących suplementy potasu, leki moczopędne oszczędzające potas lub inne leki zwiększające poziom potasu w surowicy (trimetoprym, heparyna). U tych pacjentów należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy²⁵.

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy dokładnie monitorować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE²⁶.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Zaburzenia czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie chorych. Stosowanie leku należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby dawkę należy zwiększać stopniowo, zapewniając odpowiednią kontrolę²⁷.

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca wymagają szczególnej ostrożności podczas leczenia amlodypiną. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość występowania obrzęku płuc w grupie otrzymującej amlodypinę w porównaniu z grupą placebo²⁸.

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu²⁹.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w zalecanych dawkach. Stopień niewydolności nerek nie wpływa na zmianę stężenia amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie podlega dializie³⁰.

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny³¹.

Interakcje lekowe

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Perindopril/Amlodipine Krka z litem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub suplementami potasu³².

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Perindopril/Amlodipine Krka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”³³.