Specjalne ostrzeżenia
Orebriton

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Orebriton

Lek Orebriton (tikagrelor 90 mg) wymaga szczególnej uwagi klinicznej w zakresie bezpieczeństwa stosowania. Poniżej przedstawiono kluczowe zagadnienia, na które powinni zwrócić uwagę lekarze przepisujący ten lek.¹

Ryzyko krwawień

Przed rozpoczęciem terapii tikagrelorem należy dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych zagrożeń do korzyści związanych z zapobieganiem zdarzeniom sercowo-naczyniowym, szczególnie u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawień. Tikagrelor należy stosować ze szczególną ostrożnością w następujących grupach pacjentów:²

• Pacjenci z predyspozycją do krwawień (np. z powodu niedawnych urazów, zabiegów chirurgicznych, zaburzeń krzepnięcia lub aktywnych/niedawnych krwawień z przewodu pokarmowego)³
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), doustne leki przeciwzakrzepowe lub leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed przyjęciem tikagreloru⁴

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z aktywnym, patologicznym krwawieniem, przebytym krwotokiem śródczaszkowym lub z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.⁵

Postępowanie w przypadku krwawień

W sytuacjach krwawienia należy uwzględnić następujące informacje:⁶

• Transfuzja płytek najprawdopodobniej nie przynosi korzyści klinicznych u pacjentów z krwawieniami, ponieważ nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru⁷
• Desmopresyna nie jest skuteczna w leczeniu krwawień związanych z tikagrelorem, ponieważ jej zastosowanie nie skraca standardowego czasu krwawienia⁸
• Leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa może poprawić hemostazę⁹
• Ponowne zastosowanie tikagreloru jest możliwe po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia¹⁰

Zabiegi chirurgiczne

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych należy przestrzegać następujących zasad:¹¹

• Pacjenci powinni informować lekarzy i stomatologów o stosowaniu tikagreloru przed planowanymi zabiegami¹²
• W badaniu PLATO zaobserwowano zwiększone ryzyko krwawień u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) w grupie leczonej tikagrelorem w porównaniu do klopidogrelu, jeśli leczenie przerwano jeden dzień przed zabiegiem¹³
• Jeśli lek odstawiono na dwa lub więcej dni przed zabiegiem, liczba ciężkich krwawień była podobna jak w grupie klopidogrelu¹⁴
• W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem¹⁵

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu leczenie tikagrelorem można prowadzić maksymalnie przez 12 miesięcy (zgodnie z wynikami badania PLATO).¹⁶

Ze względu na brak danych (wykluczenie z badania PEGASUS) nie zaleca się leczenia dłuższego niż rok u pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i z przebytym niedokrwiennym udarem mózgu.¹⁷

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru podlega następującym ograniczeniom w przypadku zaburzeń wątroby:¹⁸

• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane¹⁹
• U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby zaleca się zachowanie ostrożności ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne²⁰

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Tikagrelor wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca i przewodzenia.²¹ Należy zachować ostrożność w następujących przypadkach:

• U pacjentów z podwyższonym ryzykiem bradykardii (np. pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego, z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia, lub z omdleniami związanymi z bradykardią)²²
• Podczas jednoczesnego stosowania z produktami leczniczymi wywołującymi bradykardię²³

W badaniu Holtera u pacjentów stosujących tikagrelor częściej obserwowano pauzy komorowe >3 sekundy w ostrej fazie OZW w porównaniu do klopidogrelu. Ryzyko to było szczególnie podwyższone u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca.^{3 sekundy w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Zwiększenie liczby wykrytych dzięki badaniu Holtera pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca niż w populacji ogólnej w ostrej fazie OZW, ale nie w obserwacji jednomiesięcznej stosowania tikagreloru, ani nie w porównaniu z klopidogrelem.”>24}

Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki bradyarytmii i bloków przedsionkowo-komorowych u pacjentów przyjmujących tikagrelor, głównie u pacjentów z OZW. Należy ocenić stan kliniczny pacjenta oraz przyjmowane leki jako potencjalne przyczyny takich zaburzeń.²⁵

Duszność

U pacjentów leczonych tikagrelorem może wystąpić duszność, która ma zazwyczaj charakter łagodny do umiarkowanego i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku.²⁶ Szczególne postępowanie obejmuje:

• Zachowanie ostrożności u pacjentów z astmą i/lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) w wywiadzie ze względu na zwiększone bezwzględne ryzyko duszności²⁷
• Przeprowadzenie pełnej diagnostyki, jeśli pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, pogorszenie objawów duszności lub wydłużenie czasu ich trwania²⁸
• Przerwanie leczenia tikagrelorem, jeśli pacjent źle znosi stany duszności²⁹

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychania Cheyne’a-Stokesa u pacjentów przyjmujących tikagrelor. W przypadku podejrzenia tego zaburzenia należy rozważyć przeprowadzenie dalszej oceny klinicznej.³⁰

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może wzrosnąć stężenie kreatyniny.³¹ Zalecane postępowanie obejmuje:

• Wykonywanie badań kontrolnych czynności nerek zgodnie ze stosowaną praktyką kliniczną³²
• U pacjentów z OZW zaleca się kontrolę czynności nerek również po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem³³
• Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:
  • w wieku ≥75 lat
  • z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
  • stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)³⁴

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia.³⁵ Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku:

• Pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie³⁶
• Nie zaleca się stosowania tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową³⁷

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Podczas leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP).³⁸ Schorzenie to charakteryzuje się:

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką³⁹

TTP jest potencjalnie śmiertelnym schorzeniem wymagającym szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.⁴⁰

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi w diagnostyce HIT

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi (w tym testu HIPA) mających na celu zdiagnozowanie małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT).⁴¹ Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta.⁴²

Podczas interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT konieczne jest uwzględnienie informacji na temat równoczesnego leczenia tikagrelorem.⁴³

Stosowanie z kwasem acetylosalicylowym

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg). Zalecenie to wynika z zaobserwowanej w badaniu PLATO zależności pomiędzy dawką podtrzymującą kwasu acetylosalicylowego a względną skutecznością tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu.^{300 mg), (patrz punkt 5.1).”>44}

Przedwczesne przerwanie leczenia

Należy zdecydowanie unikać przedwczesnego przerywania leczenia tikagrelorem, ponieważ może to skutkować zwiększonym ryzykiem:⁴⁵

• Zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Zawału serca
• Udaru mózgu spowodowanego chorobą podstawową⁴⁶

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Orebriton zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁷