Właściwości farmakodynamiczne amlodypiny

Amlodypina, substancja czynna produktu leczniczego Norvasc, należy do grupy farmakoterapeutycznej antagonistów wapnia, a dokładniej do wybiórczych antagonistów wapnia o dominującym działaniu naczyniowym (kod ATC: C08CA01). Jest to związek z grupy dihydropirydyny, działający jako powolny inhibitor kanału wapniowego lub antagonista jonów wapniowych, który hamuje przezbłonowy napływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i komórek błony mięśniowej naczyń.¹

Mechanizm działania

Działanie hipotensyjne amlodypiny wynika z bezpośredniego efektu rozkurczającego na mięśnie gładkie naczyń. Prowadzi to do zmniejszenia oporu obwodowego i w konsekwencji do obniżenia ciśnienia tętniczego.²

W przypadku dławicy piersiowej, mechanizm działania amlodypiny nie został w pełni wyjaśniony, jednak obejmuje dwa główne procesy prowadzące do zmniejszenia niedotlenienia mięśnia sercowego:³

• Rozszerzenie tętniczek przedwłosowatych, co zmniejsza opór obwodowy (obciążenie następcze). Ponieważ częstość skurczów serca pozostaje niezmieniona, działanie to prowadzi do zmniejszenia zużycia energii przez mięsień sercowy i jego zapotrzebowania na tlen.⁴
• Rozszerzenie dużych tętnic i tętniczek wieńcowych zarówno w obszarach niezmienionych, jak i zmienionych przez niedokrwienie. To działanie prowadzi do zwiększenia zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen, szczególnie istotne u pacjentów ze skurczem naczyń wieńcowych (dławica Prinzmetala).⁵

Skuteczność kliniczna w nadciśnieniu tętniczym

Podawanie amlodypiny raz na dobę pacjentom z nadciśnieniem tętniczym wywołuje klinicznie istotne obniżenie ciśnienia tętniczego, zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, utrzymujące się przez pełny 24-godzinny okres. Ze względu na powolny początek działania, po podaniu amlodypiny nie występuje gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego, co stanowi istotną przewagę w kontekście bezpieczeństwa terapii.⁶

W badaniu ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack), w którym porównywano amlodypinę (2,5-10 mg/dobę) z chlorotalidonem (tiazydowy lek moczopędny, 12,5-25 mg/dobę) i lizynoprylem (inhibitor ACE, 10-40 mg/dobę) u 33 357 pacjentów w wieku powyżej 55 lat z nadciśnieniem tętniczym od łagodnego do umiarkowanego, nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania pierwotnego punktu końcowego (zgony z powodu choroby wieńcowej oraz zawały serca niezakończone zgonem) między amlodypiną a chlorotalidonem (RR 0,98; 95% CI: 0,90-1,07; p=0,65). Średni okres obserwacji wynosił 4,9 roku.⁷

Badanie wykazało, że częstość występowania niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była istotnie większa w grupie otrzymującej amlodypinę w porównaniu z grupą przyjmującą chlorotalidon (10,2% vs 7,7%; RR 1,38; 95% CI: 1,25-1,52; p<0,001). Nie stwierdzono jednak różnic w śmiertelności ogólnej (bez względu na przyczynę) między grupami otrzymującymi amlodypinę i chlorotalidon (RR 0,96; 95% CI: 0,89-1,02; p=0,20).<sup data-drug="Norvasc" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="W obrębie wtórnego punktu końcowego, częstość występowania niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była znacznie większa w grupie pacjentów otrzymujących amlodypinę, w porównaniu do chlorotalidonu (10,2% wobec 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p8

Skuteczność kliniczna w dławicy piersiowej

U pacjentów z dławicą piersiową amlodypina podawana raz na dobę wykazuje liczne korzystne efekty kliniczne:⁹

• Wydłuża czas możliwego do wykonania wysiłku fizycznego
• Wydłuża czas do wystąpienia bólu wieńcowego
• Wydłuża czas do obniżenia odcinka ST o 1 mm
• Zmniejsza częstość występowania napadów dławicowych
• Redukuje zapotrzebowanie na glicerolu triazotan (nitroglicerynę)

W badaniu CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) oceniano skuteczność amlodypiny w zapobieganiu zdarzeniom klinicznym u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Było to niezależne, wieloośrodkowe, randomizowane badanie prowadzone metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowane placebo, z udziałem 1997 pacjentów. Przez 2 lata 663 osoby otrzymywały amlodypinę w dawce 5-10 mg, 673 osoby otrzymywały enalapryl w dawce 10-20 mg, a 655 osób otrzymywało placebo, oprócz standardowego leczenia obejmującego statyny, leki beta-adrenolityczne, diuretyki i aspirynę.¹⁰

Wyniki badania CAMELOT wykazały, że stosowanie amlodypiny wiązało się z rzadszymi hospitalizacjami z powodu dławicy piersiowej oraz rzadszym wykonywaniem zabiegów rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową. Szczegółowe wyniki dotyczące częstości występowania istotnych efektów klinicznych przedstawia poniższa tabela:¹¹

TIA – przemijający napad niedokrwienny

Skuteczność kliniczna w niewydolności serca

Badania hemodynamiczne oraz próby wysiłkowe przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca klasy II-IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association) wykazały, że amlodypina nie powoduje pogorszenia stanu klinicznego mierzonego za pomocą:¹²

• Zdolności do wykonywania wysiłku fizycznego
• Wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory
• Nasilenia objawów klinicznych

W kontrolowanym placebo badaniu PRAISE, przeprowadzonym u pacjentów z niewydolnością serca klasy III-IV wg NYHA, leczonych digoksyną, lekami moczopędnymi i inhibitorami konwertazy angiotensyny, wykazano, że dodanie amlodypiny do terapii nie zwiększa umieralności ani łącznej chorobowości i umieralności.¹³

W dalszym długookresowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo (PRAISE-2) oceniano wpływ amlodypiny u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (NYHA III i IV) bez objawów lub cech sugerujących podłoże niedokrwienne choroby, leczonych ustalonymi dawkami inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), glikozydów naparstnicy i leków moczopędnych. Wykazano, że amlodypina nie miała wpływu na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. W tej samej grupie pacjentów stosowanie amlodypiny wiązało się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia obrzęku płuc.¹⁴

Właściwości metaboliczne i zastosowanie w szczególnych grupach pacjentów

Amlodypina nie powoduje niekorzystnych działań metabolicznych ani nie wpływa na profil lipidowy osocza, co czyni ją odpowiednią do stosowania u pacjentów z:¹⁵

• Astmą oskrzelową
• Cukrzycą
• Dną moczanową

Stosowanie u dzieci

Skuteczność amlodypiny u dzieci została potwierdzona w badaniu klinicznym z udziałem 268 dzieci w wieku 6-17 lat z przeważającym wtórnym nadciśnieniem tętniczym. Porównanie amlodypiny w dawkach 2,5 mg i 5,0 mg z placebo wykazało, że obie dawki istotnie bardziej obniżały ciśnienie skurczowe w porównaniu z placebo. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w skuteczności między dwiema badanymi dawkami.¹⁶

Należy podkreślić, że nie przeprowadzono badań oceniających długoterminowy wpływ amlodypiny na wzrost, dojrzewanie i ogólny rozwój dzieci. Nie określono również długoterminowego wpływu amlodypiny podawanej w dzieciństwie na zmniejszenie chorobowości i śmiertelności po osiągnięciu dorosłości.¹⁷