Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas leczenia nabumetonem należy przestrzegać kilku istotnych zasad, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Przede wszystkim należy unikać jednoczesnego stosowania nabumetonu z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), włącznie z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2. Produkt leczniczy powinien być stosowany w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy okres konieczny do złagodzenia objawów, co znacząco zmniejsza ryzyko występowania działań niepożądanych.¹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku istnieje zwiększone prawdopodobieństwo występowania działań niepożądanych związanych ze stosowaniem NLPZ, szczególnie w zakresie krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą zakończyć się zgonem. W tej populacji pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas ustalania dawkowania.²

Wpływ na przewód pokarmowy

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym nabumetonu, opisywano występowanie krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji z możliwym skutkiem śmiertelnym. Powikłania te mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, nawet bez objawów poprzedzających lub ciężkich zdarzeń dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie.³

Ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego zwiększa się proporcjonalnie do dawki NLPZ, szczególnie u pacjentów:

• z chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie, zwłaszcza powikłaną krwawieniem lub perforacją
• w podeszłym wieku
• stosujących jednocześnie kwas acetylosalicylowy w małych dawkach
• przyjmujących inne leki potencjalnie zwiększające ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych⁴

U wymienionych grup pacjentów leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki. Dodatkowo należy rozważyć jednoczesne podawanie leków o działaniu ochronnym, takich jak mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej. Pacjenci z chorobą wrzodową w wywiadzie, szczególnie osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy dotyczące przewodu pokarmowego, zwłaszcza objawy krwawienia, szczególnie w początkowym okresie leczenia.⁵

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:

• doustne kortykosteroidy
• leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• inne NLPZ
• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy, klopidogrel)⁶

W przypadku wystąpienia krwawienia lub owrzodzenia przewodu pokarmowego u pacjentów otrzymujących nabumeton, należy natychmiast zaprzestać stosowania produktu leczniczego.⁷

Leki z grupy NLPZ należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna) ze względu na możliwość pogorszenia choroby. U pacjentów z czynną chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy, lekarz powinien dokładnie rozważyć korzyści ze stosowania nabumetonu w odniesieniu do potencjalnego ryzyka, wdrożyć odpowiedni schemat leczenia choroby wrzodowej oraz uważnie monitorować stan pacjenta.⁸

Należy podkreślić, że nabumeton jest lepiej tolerowany niż inne NLPZ, głównie ze względu na mniejsze działanie na przewód pokarmowy. W przeglądzie zarówno badań klinicznych, jak i danych uzyskanych po wprowadzeniu produktu do obrotu, średnie, skumulowane częstości występowania perforacji przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub krwawienia u pacjentów leczonych nabumetonem wynosiły:

• 0,3% w okresie 3-6 miesięcy leczenia
• 0,5% w okresie 1 roku leczenia
• 0,8% w okresie 2 lat leczenia⁹

Mimo że wartości te są mniejsze od przypisywanych innym NLPZ, lekarz przepisujący produkt powinien pamiętać, że takie działania niepożądane mogą wystąpić nawet u osób bez choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie.¹⁰

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgowe

Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i (lub) łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca należy odpowiednio monitorować i wydawać właściwe zalecenia, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ zgłaszano zatrzymywanie płynów i obrzęki.¹¹

Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że stosowanie niektórych NLPZ (zwłaszcza długotrwale i w dużych dawkach) jest związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic (np. zawał serca lub udar). Dane te są niewystarczające, aby wykluczyć takie ryzyko w przypadku stosowania nabumetonu.¹²

Szczególną rozwagę należy zachować przy leczeniu nabumetonem u następujących grup pacjentów:

• z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
• z zastoinową niewydolnością serca
• z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca
• z chorobą tętnic obwodowych i (lub) chorobą naczyń mózgowych¹³

Podobną ostrożność należy zachować przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).¹⁴

Szczególne grupy ryzyka

Pomimo, że w odniesieniu do przewodu pokarmowego i nerek nabumeton jest względnie bezpieczny, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu u następujących grup pacjentów:¹⁵

• Z czynnym owrzodzeniem górnego odcinka przewodu pokarmowego – przed rozpoczęciem terapii nabumetonem należy wdrożyć odpowiednie leczenie choroby wrzodowej¹⁶
• Z owrzodzeniem górnego odcinka przewodu pokarmowego w wywiadzie – tych pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania objawów wskazujących na owrzodzenie przewodu pokarmowego¹⁷
• Przyjmujących inne produkty lecznicze zwiększające ryzyko owrzodzenia przewodu pokarmowego (np. doustne kortykosteroidy)¹⁸
• Z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min): należy wykonać badania laboratoryjne na początku leczenia oraz po kilku tygodniach od rozpoczęcia leczenia. W razie konieczności należy przeprowadzić kolejne badania. Jeżeli zaburzenie czynności nerek nasili się, konieczne może być przerwanie leczenia¹⁹
• Z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny od 30 ml/min do 49 ml/min): stężenie wolnej frakcji 6-MNA w osoczu zwiększa się o 50% i konieczne może być zmniejszenie dawki produktu²⁰
• Z astmą, pokrzywką lub innymi reakcjami alergicznymi wywołanymi podaniem aspiryny lub innych NLPZ w wywiadzie. U pacjentów tych odnotowano ciężkie, zakończone zgonem napady astmy, dlatego też pierwsze podanie nabumetonu powinno odbywać się pod nadzorem medycznym²¹
• Z zatrzymaniem płynów, nadciśnieniem tętniczym i (lub) niewydolnością serca. Podczas leczenia nabumetonem obserwowano obrzęki obwodowe, dlatego należy kontrolować stan pacjentów pod kątem pogorszenia istniejącej choroby i w razie konieczności zastosować odpowiednie leczenie²²

Ciężkie reakcje skórne

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym nabumetonu, rzadko notowano ciężkie reakcje skórne, które mogą stanowić zagrożenie dla życia lub powodować zgon, takie jak:

• złuszczające zapalenie skóry
• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• reakcja na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS)²³

Przy przepisywaniu leku należy poinformować pacjentów o objawach przedmiotowych i podmiotowych tych reakcji oraz ściśle obserwować, czy nie występują u nich reakcje skórne. W razie pojawienia się objawów wskazujących na występowanie tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie nabumetonu i rozważyć alternatywną metodę leczenia.²⁴

Największe ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji skórnych obserwuje się we wczesnych etapach terapii, a początek reakcji w większości przypadków ma miejsce w pierwszych dwóch miesiącach leczenia. Jeśli po raz pierwszy pojawią się wysypka skórna, zmiany na błonach śluzowych lub jakiekolwiek inne objawy nadwrażliwości, należy natychmiast odstawić nabumeton.²⁵

Jeżeli w związku ze stosowaniem nabumetonu u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja, taka jak SJS, TEN lub DRESS, u pacjenta tego nie należy nigdy ponownie rozpoczynać leczenia nabumetonem.²⁶

Wpływ na czynność wątroby

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby należy zachować szczególną ostrożność. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków z grupy NLPZ, zgłaszano nieprawidłowe wyniki badań oceniających czynność wątroby, rzadkie przypadki żółtaczki i niewydolności wątroby (niekiedy zakończonej zgonem pacjenta).²⁷

Pacjentów, u których wystąpiły objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby lub u których stwierdzono nieprawidłowe wyniki badań oceniających czynność wątroby, należy poddać szczegółowej ocenie pod kątem rozwoju cięższych reakcji dotyczących wątroby. Jeśli wystąpią takie reakcje, należy przerwać leczenie nabumetonem.²⁸

Inne ostrzeżenia

Leki z grupy NLPZ mogą maskować objawy istniejącej infekcji, co należy mieć na uwadze podczas diagnostyki i leczenia pacjentów.²⁹

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym nabumetonu, zgłaszano przypadki występowania niewyraźnego widzenia lub zmniejszenia ostrości widzenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, należy przeprowadzić badania okulistyczne.³⁰

Produkt leczniczy Nabuton VP zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³¹