Specjalne ostrzeżenia
Mirtagen

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Mirtagen

Produkt leczniczy Mirtagen w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na szereg specyficznych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas kwalifikacji pacjenta do terapii i w trakcie jej prowadzenia. Bezpieczeństwo pacjenta powinno być priorytetem, a znajomość potencjalnych zagrożeń jest niezbędna dla optymalizacji leczenia.¹

Populacje wymagające szczególnej uwagi

Dzieci i młodzież

Mirtazapina nie powinna być stosowana u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość zachowań samobójczych (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i objawów gniewu) w tej grupie wiekowej w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. W wyjątkowych sytuacjach, gdy lekarz podejmie decyzję o zastosowaniu leku, konieczna jest dokładna obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Brak jest także długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania mirtazapiny w tej grupie wiekowej w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.²

Pacjenci geriatryczni

Pacjenci w podeszłym wieku często wykazują większą wrażliwość na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych. Chociaż badania kliniczne z mirtazapiną nie wykazały zwiększonej częstości działań niepożądanych w tej grupie wiekowej w porównaniu z innymi grupami, konieczna jest szczególna ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów geriatrycznych.³

Ryzyko samobójstwa i nasilenia depresji

Depresja wiąże się z podwyższonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczania i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania znaczącej remisji objawów. W ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia może nie wystąpić poprawa stanu klinicznego, dlatego pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu jej pojawienia się. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁴

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z wywiadem zachowań samobójczych lub przejawiających znaczne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia. Ta grupa wymaga ścisłej obserwacji podczas terapii. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia, stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do placebo.⁵

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku i przy zmianie dawkowania, należy dokładnie obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na wszelkie objawy klinicznego nasilenia choroby, pojawienie się zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o natychmiastowym zgłoszeniu tego lekarzowi.⁶

Ze względu na ryzyko samobójstwa, szczególnie w początkowym okresie leczenia, pacjent powinien otrzymać najmniejszą liczbę tabletek mirtazapiny umożliwiającą właściwe prowadzenie terapii, co minimalizuje ryzyko przedawkowania.⁷

Hematologiczne działania niepożądane

Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Podczas leczenia mirtazapiną opisywano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego, występującego najczęściej w postaci granulocytopenii lub agranulocytozy. W badaniach klinicznych odwracalna agranulocytoza była zgłaszana jako rzadkie działanie niepożądane. W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano rzadkie przypadki agranulocytozy, zazwyczaj o charakterze odwracalnym, chociaż niektóre z nich zakończyły się zgonem. Przypadki śmiertelne dotyczyły głównie pacjentów w wieku powyżej 65 lat.⁸

Lekarz powinien zwracać szczególną uwagę na objawy takie jak gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej lub inne objawy wskazujące na infekcję. W przypadku ich wystąpienia należy przerwać leczenie i wykonać badanie morfologii krwi.⁹

Działania niepożądane dotyczące wątroby

W razie wystąpienia żółtaczki terapię mirtazapiną należy natychmiast przerwać.¹⁰

Stany kliniczne wymagające szczególnego nadzoru

Podczas terapii mirtazapiną konieczne są ostrożne dawkowanie oraz systematyczna i ścisła kontrola u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹¹

• Padaczka i organiczne uszkodzenie mózgu – chociaż doświadczenia kliniczne wskazują, że napady padaczkowe podczas stosowania mirtazapiny występują rzadko, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, lek należy ostrożnie stosować u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych lub zwiększenia ich częstości należy przerwać leczenie.¹²
• Zaburzenia czynności wątroby – po doustnym podaniu jednorazowej dawki 15 mg mirtazapiny u pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby, klirens leku może być zmniejszony o około 35% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu może wzrosnąć o około 55%.¹³
• Zaburzenia czynności nerek – po doustnym podaniu jednorazowej dawki 15 mg mirtazapiny u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 40 ml/min) i ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≤ 10 ml/min) klirens mirtazapiny może być zmniejszony odpowiednio o 30% i 50% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu może wzrosnąć odpowiednio o około 55% i 115%. U pacjentów z lekkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) nie zaobserwowano istotnych różnic w porównaniu z grupą kontrolną.<sup data-drug="Mirtagen" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="zaburzeniami czynności nerek: po podaniu doustnym 15 mg mirtazapiny w dawce pojedynczej u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 40 ml/min) i ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≤ 10 ml/min) klirens mirtazapiny był zmniejszony odpowiednio o 30 % i 50 % w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu było zwiększone odpowiednio o około 55 % i 115 %. Nie było znaczących różnic u pacjentów z lekkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 14
• Choroby serca – takie jak zaburzenia przewodzenia, dławica piersiowa czy przebyty niedawno zawał mięśnia sercowego wymagają standardowych środków ostrożności i dokładnego doboru dawek jednocześnie stosowanych leków.¹⁵
• Niskie ciśnienie tętnicze – wymaga zachowania szczególnej ostrożności.¹⁶
• Cukrzyca – u pacjentów z cukrzycą leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczna modyfikacja dawki insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących. Zaleca się stały nadzór lekarski.¹⁷

Szczególne uwagi dotyczące stosowania mirtazapiny

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zwrócić uwagę na następujące aspekty:¹⁸

• Stosowanie u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychotycznymi może prowadzić do pogorszenia ich stanu, w tym nasilenia objawów paranoidalnych.¹⁹
• Ryzyko indukcji manii – podczas leczenia fazy depresyjnej w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych może nastąpić przejście w fazę maniakalną. Pacjenci z wywiadem manii i/lub hipomanii wymagają ścisłej obserwacji, a w przypadku wystąpienia objawów maniakalnych należy przerwać podawanie mirtazapiny.²⁰
• Objawy odstawienne – chociaż mirtazapina nie powoduje uzależnienia, doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu wskazują, że nagłe przerwanie podawania po dłuższym okresie stosowania może czasami powodować objawy odstawienne. Są one zazwyczaj łagodne i ustępują samoistnie. Do najczęściej opisywanych objawów należą zawroty głowy, pobudzenie, niepokój, bóle głowy i nudności. Mimo że były one opisywane jako objawy odstawienne, mogą być również związane z samą chorobą. Zaleca się stopniowe kończenie leczenia mirtazapiną.²¹
• Zaburzenia oddawania moczu – należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu, takimi jak rozrost gruczołu krokowego.²²
• Jaskra – ostrożność zalecana jest również u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania oraz podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, chociaż Mirtagen może mieć niewielki wpływ na te schorzenia ze względu na słabe działanie przeciwcholinergiczne.²³
• Akatyzja (niepokój psychoruchowy) – stosowanie leków przeciwdepresyjnych może wiązać się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z towarzyszącą niemożnością utrzymania jednej pozycji – siedzącej lub stojącej. Objaw ten występuje najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których obserwuje się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.²⁴

Działania niepożądane kardio- i elektrolitowe

Wydłużenie odstępu QT

W okresie stosowania mirtazapiny po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, tachykardii komorowej i nagłych zgonów. Większość tych doniesień dotyczyła przedawkowania lub pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym osób jednocześnie stosujących leki mogące wydłużać odstęp QTc. Należy zachować szczególną ostrożność przepisując mirtazapinę pacjentom z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, osobom z rodzinnym wywiadem wydłużenia odstępu QT oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wydłużających odstęp QTc.²⁵

Hiponatremia

Bardzo rzadko podczas stosowania mirtazapiny zgłaszano przypadki hiponatremii, prawdopodobnie wywołanej nieprawidłowym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (zespół nieadekwatnego wydzielania ADH, SIADH). Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku lub pacjenci stosujący jednocześnie leki mogące wywoływać hiponatremię.²⁶

Interakcje serotoninergiczne

Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania leków selektywnie hamujących wychwyt zwrotny serotoniny i innych leków serotoninergicznych. Objawy zespołu serotoninowego obejmują: hipertermię, sztywność mięśni, mioklonie, zaburzenia funkcji autonomicznego układu nerwowego z możliwymi szybkimi zmianami parametrów życiowych, zaburzenia świadomości z towarzyszącym splątaniem, pobudliwość oraz narastającą agitację mogącą prowadzić do majaczenia i śpiączki. W przypadku pojawienia się takich objawów należy przerwać leczenie mirtazapiną i wdrożyć leczenie objawowe. Doświadczenia po wprowadzeniu produktu do obrotu wskazują, że u pacjentów przyjmujących wyłącznie mirtazapinę zespół serotoninowy występuje bardzo rzadko.²⁷

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

Podczas leczenia mirtazapiną zgłaszano występowanie ciężkich niepożądanych reakcji skórnych, takich jak: zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN), reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), pęcherzowe zapalenie skóry oraz rumień wielopostaciowy. Te reakcje mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.²⁸

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na tego typu reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie mirtazapiny. Jeśli u pacjenta podczas przyjmowania mirtazapiny wystąpi jedna z takich reakcji, nigdy nie należy ponownie włączać tego leku u danego pacjenta.²⁹

Dodatkowe informacje dotyczące składników

Aspartam

Produkt leczniczy Mirtagen w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej zawiera aspartam, pochodną fenyloalaniny. Każda tabletka zawierająca 15 mg, 30 mg i 45 mg mirtazapiny zawiera odpowiednio 1,68 mg, 3,36 mg i 5,04 mg fenyloalaniny. Aspartam po podaniu doustnym jest hydrolizowany w przewodzie pokarmowym, a jednym z głównych produktów hydrolizy jest fenyloalanina. Może to być szkodliwe dla pacjentów z fenyloketonurią.³⁰