Interakcje leku
Methotrexat-Ebewe 10 mg/ml

Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Metotreksat wykazuje liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi, które mogą prowadzić do zwiększenia jego toksyczności lub zmniejszenia skuteczności terapeutycznej. Mechanizmy interakcji obejmują wpływ na metabolizm folianów, zmiany w wiązaniu z białkami osocza, modyfikacje eliminacji nerkowej oraz oddziaływania na poziomie komórkowym. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis interakcji metotreksatu z różnymi grupami leków.¹

Interakcje związane z metabolizmem folianów

Podtlenek azotu (gaz rozweselający) wzmacnia wpływ metotreksatu na metabolizm folianów, prowadząc do nasilenia toksyczności, objawiającej się ciężką nieprzewidywalną mielosupresją i zapaleniem jamy ustnej. W przypadku podawania dooponowego może wystąpić ostra, nieprzewidywalna neurotoksyczność. Mimo możliwości zmniejszenia tego działania przez podanie folinianu wapnia, należy unikać jednoczesnego stosowania podtlenku azotu i metotreksatu.²

Produkty lecznicze powodujące niedobór kwasu foliowego i/lub zmniejszające wydzielanie kanalikowe (np. sulfonamidy, trymetoprym z sulfametoksazolem) mogą zwiększać toksyczność metotreksatu. Z tego powodu zaleca się szczególną ostrożność u pacjentów z niedoborem kwasu foliowego.³

Jednoczesne stosowanie pirymetaminy lub kotrimoksazolu z metotreksatem może prowadzić do pancytopenii, prawdopodobnie w wyniku dodatkowego hamowania aktywności reduktazy kwasu dihydrofoliowego.⁴

Z drugiej strony, jednoczesne stosowanie produktów leczniczych i preparatów witaminowych zawierających kwas foliowy lub jego pochodne może osłabić skuteczność metotreksatu. Duże dawki folinianu wapnia mogą zmniejszyć skuteczność metotreksatu podawanego dokanałowo.⁵

Interakcje wpływające na eliminację metotreksatu

Kolestyramina może zwiększać pozanerkową eliminację metotreksatu poprzez zakłócenie krążenia wątrobowo-jelitowego.⁶

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym kwas salicylowy, zmniejszają kanalikowe wydzielanie metotreksatu, zwiększając jego stężenie i nasilając toksyczność. Metotreksat w małych dawkach można stosować razem z NLPZ, ale wyłącznie z zachowaniem ostrożności. U pacjentów z czynnikami ryzyka (np. graniczną czynnością nerek) nie zaleca się jednoczesnego stosowania NLPZ i metotreksatu.⁷

Penicyliny (np. amoksycylina) i sulfonamidy mogą zmniejszać klirens nerkowy metotreksatu, powodując zwiększenie jego stężenia w surowicy i nasilenie toksycznego działania na układ krwiotwórczy i pokarmowy.⁸

Cyprofloksacyna zmniejsza kanalikowe wydzielanie metotreksatu, dlatego przebieg skojarzonego leczenia należy uważnie monitorować.⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej (omeprazolu, pantoprazolu, lanzoprazolu) może spowodować opóźnienie lub zahamowanie nerkowej eliminacji metotreksatu, zwiększając jego stężenie w osoczu i wywołując objawy toksyczności. Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów pompy protonowej i dużych dawek metotreksatu, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁰

Następujące leki mogą zmniejszać wydzielanie kanalikowe i nasilać toksyczność metotreksatu: kwas p-aminohipurowy, probenecyd, salicylany, sulfonamidy i inne słabe kwasy organiczne. Należy uważnie kontrolować przebieg skojarzonego leczenia z metotreksatem.¹¹

Zgodnie z doniesieniami, jednoczesne stosowanie metotreksatu i lewetyracetamu zmniejsza klirens metotreksatu, powodując zwiększone i/lub utrzymujące się jego stężenie do wartości o potencjalnie toksycznym działaniu. U pacjentów otrzymujących oba produkty lecznicze należy uważnie kontrolować stężenie obu substancji czynnych we krwi.¹²

Interakcje związane z wiązaniem z białkami osocza

Następujące leki mogą zwiększać biodostępność metotreksatu i zwiększać jego toksyczność w wyniku wypierania go z miejsc wiązania z białkami osocza: pochodne aminofenazonu, kwas p-aminobenzoesowy, barbiturany, doksorubicyna, doustne środki antykoncepcyjne, fenylobutazon, fenytoina, probenecyd, salicylany, sulfonamidy, tetracykliny, leki uspokajające, pochodne sulfonylomocznika, penicyliny, prystynamycyna i chloramfenikol. Przebieg skojarzonego leczenia należy uważnie monitorować.¹³

Interakcje z lekami przeciwnowotworowymi i immunomodulującymi

L-asparaginaza działa antagonistycznie w stosunku do jednocześnie podawanego metotreksatu.¹⁴

Jednoczesne podawanie koncentratu erytrocytów i metotreksatu wymaga szczególnego kontrolowania stanu pacjenta. U pacjentów, u których wykonuje się przetoczenie krwi po podaniu metotreksatu w infuzji przez 24 godziny, może wystąpić nasilone działanie toksyczne ze względu na wydłużony czas utrzymywania się dużego stężenia metotreksatu w surowicy.¹⁵

Metotreksat może zwiększyć stężenie merkaptopuryn w osoczu, prawdopodobnie na skutek zahamowania ich metabolizmu. Dlatego jednoczesne stosowanie może wymagać dostosowania dawki.¹⁶

Alkaloidy Vinca mogą zwiększać wewnątrzkomórkowe stężenia metotreksatu i poliglutaminianów metotreksatu.¹⁷

Jednoczesne stosowanie dużych dawek metotreksatu i chemioterapeutyków o potencjalnym działaniu toksycznym na nerki (np. cisplatyna) może nasilić działanie nefrotoksyczne.¹⁸

Jednoczesne stosowanie metotreksatu i dożylnie podawanej cytarabiny może zwiększyć ryzyko ciężkich neurologicznych działań niepożądanych, od bólu głowy do porażenia, śpiączki i epizodów przypominających udar.¹⁹

Interakcje z lekami przeciwreumatycznymi

Leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD) oraz NLPZ nie należy podawać przed lub w trakcie stosowania dużych dawek metotreksatu. Jednoczesne podawanie niektórych NLPZ i dużych dawek metotreksatu prowadzi do zwiększenia i utrzymywania się zwiększonego stężenia metotreksatu w surowicy, co może spowodować zgon w wyniku ciężkiego toksycznego działania na układ krwiotwórczy i pokarmowy.²⁰

Nie badano dokładnie jednoczesnego stosowania metotreksatu i DMARD (np. sole złota, penicylamina, hydroksychlorochina, sulfasalazyna, azatiopryna, cyklosporyna), więc nie można wykluczyć zwiększonego toksycznego działania metotreksatu.²¹

Jednakże podczas jednoczesnego stosowania metotreksatu i przeciwreumatycznych produktów leczniczych na ogół nie należy spodziewać się nasilenia działań toksycznych metotreksatu.²²

Leczenie skojarzone metotreksatem i leflunomidem może zwiększyć ryzyko pancytopenii.²³

Leczenie skojarzone metotreksatem i sulfasalazyną może zwiększać skuteczność metotreksatu przez hamowanie syntezy kwasu foliowego pod wpływem sulfasalazyny, co może zwiększać ryzyko działań toksycznych. Należy jednak zaznaczyć, że zjawisko to obserwowano zaledwie u pojedynczych pacjentów w kilku badaniach klinicznych.²⁴

Interakcje z innymi lekami

Doustne antybiotyki, takie jak tetracykliny, chloramfenikol i niewchłanialne antybiotyki o szerokim zakresie działania, mogą ograniczać jelitowe wchłanianie metotreksatu lub zaburzać krążenie jelitowo-wątrobowe przez niszczenie flory bakteryjnej jelit i hamowanie metabolizmu metotreksatu z udziałem bakterii.²⁵

U pacjentów z ostrą białaczką limfocytową obserwowano zmniejszenie stężenia fenytoiny w osoczu podczas indukcji leczenia obejmującego (oprócz prednizonu) winkrystynę, 6-merkaptopurynę i dużą dawkę metotreksatu z folinianem wapnia.²⁶

Podawanie prokarbazyny w trakcie terapii z zastosowaniem dużych dawek metotreksatu zwiększa ryzyko zaburzeń czynności nerek.²⁷

Metotreksat może zmniejszać klirens jednocześnie stosowanej teofiliny. Dlatego podczas jednoczesnego stosowania metotreksatu należy regularnie kontrolować stężenie teofiliny w osoczu.²⁸

Podczas leczenia metotreksatem należy unikać spożywania nadmiernej ilości napojów zawierających kofeinę lub teofilinę (kawy, napojów zawierających kofeinę, czarnej herbaty), ponieważ skuteczność metotreksatu może być zmniejszona na skutek możliwej interakcji metotreksatu i metyloksantyn na poziomie receptorów adenozynowych.²⁹

Podczas jednoczesnego stosowania metotreksatu i triamterenu opisywano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego i zmniejszone stężenie folianów.³⁰

Amiodaron powodował wrzodziejące uszkodzenie skóry u pacjentów otrzymujących metotreksat w leczeniu łuszczycy.³¹

W pojedynczych przypadkach podanie kortykosteroidów pacjentom otrzymującym metotreksat z powodu półpaśca lub neuralgii popółpaścowej prowadziło do rozwoju rozsianej postaci półpaśca.³²

Podczas leczenia metotreksatem nie należy stosować żywych szczepionek.³³

Radioterapia i terapia PUVA

Radioterapia w trakcie leczenia metotreksatem może zwiększyć ryzyko martwicy tkanek miękkich lub kości.³⁴

U niektórych pacjentów z łuszczycą notowano raka skóry podczas stosowania metotreksatu i terapii PUVA.³⁵

Interakcje z alkoholem

Regularne spożywanie alkoholu lub przyjmowanie produktów leczniczych o potencjalnym działaniu toksycznym na wątrobę może zwiększyć ryzyko hepatotoksycznego działania metotreksatu. Należy ściśle kontrolować stan pacjentów, którzy podczas leczenia metotreksatem muszą przyjmować produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym.³⁶

Podczas leczenia metotreksatem należy bezwzględnie unikać spożywania alkoholu ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie związanych z toksycznym wpływem na wątrobę. Alkohol może nasilać uszkodzenie wątroby wywołane przez metotreksat, co może prowadzić do ciężkiego uszkodzenia tego narządu, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu obu substancji.³⁷

Tabela interakcji