Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania maprotyliny (Ludiomil)

Stosowanie maprotyliny, substancji czynnej leku Ludiomil, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w wielu sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku przeciwdepresyjnego, które należy uwzględnić podczas prowadzenia terapii.¹

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu wystąpienia znaczącej remisji. Szczególną ostrożność należy zachować w pierwszych tygodniach leczenia, kiedy poprawa może jeszcze nie nastąpić – pacjenci w tym okresie wymagają ścisłego monitorowania.²

Pacjenci z incydentami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia są szczególnie narażeni na większe ryzyko wystąpienia myśli lub prób samobójczych i powinni podlegać szczególnie starannej kontroli w trakcie leczenia.³

Meta-analizy badań klinicznych z użyciem leków przeciwdepresyjnych wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo. Wyniki jednego z badań sugerowały zwiększenie częstości zachowań samobójczych w grupie leczonej profilaktycznie maprotyliną w depresji jednobiegunowej.⁴

Leczeniu maprotyliną powinien towarzyszyć ścisły nadzór nad pacjentami, szczególnie z grup wysokiego ryzyka, zwłaszcza na początku leczenia i podczas zmian dawkowania. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności monitorowania:⁵

• zaostrzenia zmian klinicznych
• zachowań i myśli samobójczych
• nietypowych zmian w zachowaniu

W przypadku zauważenia powyższych objawów należy niezwłocznie zasięgnąć porady lekarza. Należy rozważyć modyfikację dawkowania, w tym ewentualne zaprzestanie leczenia, jeśli zmiany te są ciężkie, występują nagle lub nie występowały wcześniej.⁶

Lek Ludiomil należy przepisywać w najmniejszej ilości umożliwiającej prawidłowe leczenie pacjenta, aby zmniejszyć ryzyko przedawkowania.⁷

Ryzyko drgawek

Istnieją rzadkie doniesienia o występowaniu drgawek u pacjentów leczonych terapeutycznymi dawkami maprotyliny, u których wcześniej drgawki nie występowały. Ryzyko drgawek może być większe w następujących sytuacjach:⁸

• podczas jednoczesnego podawania leków przeciwpsychotycznych (np. pochodnych fenotiazyny, rysperydonu)
• podczas nagłego przerwania jednoczesnego leczenia benzodiazepinami
• gdy zalecana dawka maprotyliny zostaje nagle zwiększona

Aby zmniejszyć ryzyko drgawek, zaleca się:⁹

• stosowanie małych dawek początkowych
• utrzymywanie dawki początkowej przez 2 tygodnie, a następnie stopniowe zwiększanie jej o niewielką dawkę
• zachowanie dawki podtrzymującej na poziomie minimalnej dawki skutecznej
• ostrożne dostosowanie lub unikanie jednoczesnego leczenia lekami obniżającymi próg drgawkowy
• unikanie nagłego zmniejszania dawki benzodiazepin

Jednoczesne leczenie elektrowstrząsami należy prowadzić wyłącznie pod ścisłym nadzorem medycznym.¹⁰

Zaburzenia serca i naczyń

Opisywano przypadki, w których leki czteropierścieniowe (w tym maprotylina) wywoływały zaburzenia rytmu serca. U pacjentów leczonych maprotyliną bardzo rzadko donoszono o występowaniu:¹¹

• częstoskurczu komorowego
• migotania komór
• torsade de pointes

Niektóre z tych przypadków były zakończone zgonem. Szczególną ostrożność należy zachować u:¹²

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego
• pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie
• pacjentów z arytmiami i/lub chorobą niedokrwienną serca

U tych pacjentów wskazane jest monitorowanie czynności serca, w tym wykonywanie EKG, zwłaszcza podczas długotrwałego leczenia. U pacjentów podatnych na występowanie niedociśnienia ortostatycznego zaleca się regularne pomiary ciśnienia tętniczego krwi.¹³

Jednoczesne stosowanie maprotyliny z inhibitorem CYP2D6 – tiorydazyną – może spowodować ciężką arytmię serca. Może zajść konieczność dostosowania dawkowania Ludiomilu.¹⁴

Inne działania psychiczne

U pacjentów ze schizofrenią przyjmujących leki przeciwdepresyjne obserwowano sporadycznie aktywację psychozy, którą należy rozważyć jako ryzyko związane z zastosowaniem maprotyliny.¹⁵

U pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi obserwowano epizody hipomanii lub manii podczas leczenia fazy depresji. W takich przypadkach może zajść konieczność zmniejszenia dawki maprotyliny lub odstawienia jej i podania środka przeciwpsychotycznego.¹⁶

Jednoczesne podawanie leków przeciwpsychotycznych (np. pochodnych fenotiazyny, rysperydonu) może spowodować:¹⁷

• zwiększenie stężenia maprotyliny w osoczu
• obniżenie progu drgawkowego
• wystąpienie drgawek

U osób predysponowanych oraz pacjentów w podeszłym wieku leki czteropierścieniowe przeciwdepresyjne mogą wywołać psychozy polekowe (majaczenie), szczególnie w nocy. Ustępują one samoistnie w ciągu kilku dni po przerwaniu leczenia maprotyliną.¹⁸

Hipoglikemia i cukrzyca

Należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia hipoglikemii u pacjentów otrzymujących maprotylinę jednocześnie z:¹⁹

• doustnymi pochodnymi sulfonylomocznika
• insuliną

Pacjenci z cukrzycą powinni uważnie monitorować stężenie glukozy we krwi po rozpoczęciu leczenia maprotyliną, jak również po zaprzestaniu podawania leku.²⁰

Monitorowanie parametrów krwi

Pomimo że donoszono zaledwie o pojedynczych przypadkach zmian liczby białych krwinek pod wpływem maprotyliny, zaleca się:²¹

• okresową kontrolę liczby krwinek
• obserwację pod kątem takich objawów jak gorączka i ból gardła, zwłaszcza w pierwszych miesiącach leczenia

Środki te są również zalecane podczas długotrwałego leczenia.²²

Znieczulenie

Przed podaniem znieczulenia ogólnego lub miejscowego należy poinformować anestezjologa, że pacjent przyjmuje maprotylinę. Bezpieczniej jest kontynuować leczenie niż zaryzykować załamanie z powodu przerwania leczenia przed zabiegiem operacyjnym.²³

Szczególne populacje pacjentów i leczenie długotrwałe

Podczas długotrwałego leczenia zaleca się monitorowanie czynności wątroby i nerek. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:²⁴

• podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym w wywiadzie
• guzem chromochłonnym nadnerczy
• przewlekłymi ciężkimi zaparciami lub zatrzymaniem moczu, zwłaszcza u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego

Leki czteropierścieniowe mogą wywołać niedrożność jelit, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i hospitalizowanych. Należy podjąć odpowiednie środki, jeśli pojawią się zaparcia.²⁵

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z nadczynnością tarczycy oraz u pacjentów leczonych hormonami tarczycy (możliwe zwiększenie częstości występowania działań niepożądanych ze strony serca).²⁶

U pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu lekami przeciwdepresyjnymi stwierdzono zwiększenie częstości występowania próchnicy zębów. Dlatego podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularne kontrole stanu uzębienia.²⁷

Zmniejszone wydzielanie łez oraz względne zwiększenie gęstości wydzielanego śluzu, związane z antycholinergicznymi właściwościami leków czteropierścieniowych, mogą spowodować uszkodzenie nabłonka rogówki u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe.²⁸

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerwania leczenia lub gwałtownego zmniejszenia dawki leku, z powodu możliwych działań niepożądanych. Po podjęciu decyzji o zaprzestaniu leczenia, dawkę leku należy stopniowo zmniejszać, tak szybko jak to możliwe, jednak z uwzględnieniem faktu, że nagłe odstawienie leku może wywołać pewne objawy.²⁹

Interakcje lekowe – ostrzeżenia

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania leku Ludiomil z:³⁰

• klonidyną
• guanfacyną
• lekami alfa- i beta-sympatykomimetycznymi (adrenalina, noradrenalina lub dopamina podawane pozajelitowo)

Leków przeciwarytmicznych, będących silnymi inhibitorami CYP2D6, takich jak chinidyna i propafenon, nie należy stosować w skojarzeniu z maprotyliną. Właściwości antycholinergiczne chinidyny mogą powodować zależne od dawki działanie synergistyczne z maprotyliną.³¹

Nadwrażliwość na światło

Ludiomil może zwiększyć wrażliwość skóry na światło słoneczne. Nawet krótkotrwała ekspozycja na światło słoneczne może wywołać wysypkę, swędzenie, zaczerwienienie lub przebarwienie skóry. Podczas przebywania na słońcu pacjenci powinni nosić okulary przeciwsłoneczne i odpowiednią odzież chroniącą przed światłem.³²

Ostrzeżenia dla szczególnych grup pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 60 lat) wymagają mniejszych dawek niż pacjenci z innych grup wiekowych. Działania niepożądane występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Lekarz prowadzący powinien przekazać pacjentowi dokładne informacje na temat dawek oraz konieczności starannej samoobserwacji.³³

Dzieci i młodzież (w wieku do 18 lat): Nie zaleca się podawania produktu leczniczego Ludiomil dzieciom i młodzieży, nie ustalono bowiem bezpieczeństwa jego stosowania ani skuteczności w tej grupie wiekowej.³⁴

Laktoza w składzie

Produkt leczniczy Ludiomil zawiera laktozę. Pacjenci cierpiący na rzadką, dziedzicznie występującą nietolerancję galaktozy, ciężki niedobór laktazy oraz zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁵