Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie wenlafaksyny wiąże się z szeregiem specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, których przestrzeganie jest niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa terapii pacjentom leczonym produktem Lafactin. Niniejsze informacje stanowią kluczowe wskazówki dla lekarzy zalecających ten lek w praktyce klinicznej.¹

Ryzyko przedawkowania i spożycie alkoholu

Należy stanowczo poinformować pacjenta o konieczności powstrzymania się od spożywania alkoholu podczas terapii wenlafaksyną. Alkohol może nasilać działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), potęgować zaburzenia psychiczne oraz wchodzić w niebezpieczne interakcje z wenlafaksyną. Przypadki przedawkowania wenlafaksyny, w tym ze skutkiem śmiertelnym, notowano głównie w połączeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.²

W celu zminimalizowania ryzyka przedawkowania zaleca się przepisywanie wenlafaksyny w najmniejszej ilości zgodnej z zaleconym dawkowaniem dla danego pacjenta.³

Samobójstwo i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają dokładnej obserwacji do czasu jej wystąpienia.⁴

Z doświadczeń klinicznych wynika, że paradoksalnie ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Szczególnie zagrożeni są:⁵

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Osoby przejawiające przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• Pacjenci poniżej 25 roku życia (metaanaliza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, mogą również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami dużej depresji, co wymaga stosowania podobnych środków ostrożności jak w przypadku leczenia depresji.⁶

W trakcie leczenia, szczególnie na początku i przy zmianie dawkowania, należy dokładnie obserwować pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem.⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produkt Lafactin nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. Badania kliniczne w tej grupie wiekowej wykazały częstsze występowanie zachowań samobójczych (prób samobójczych i myśli samobójczych) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) u pacjentów otrzymujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.⁸

Jeśli mimo to, ze względu na wskazania kliniczne, podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁹

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wpływających na system serotoninergiczny, takich jak:¹⁰

• Tryptany
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Fentanyl i jego odpowiedniki
• Tramadol, buprenorfina, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna
• Produkty lecznicze zaburzające metabolizm serotoniny (np. inhibitory MAO, błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹¹

• Zmiany stanu psychicznego – pobudzenie, omamy, śpiączka
• Chwiejność autonomiczną – tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia
• Aberracje neuromięśniowe – hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów
• Objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, biegunka

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), z objawami hipertermii, sztywności mięśni, niestabilności autonomicznej z możliwą szybką fluktuacją objawów życiowych i zmianami stanu mentalnego.¹²

Jeśli jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i innych leków wpływających na serotoninergiczny i/lub dopaminergiczny system neuroprzekaźnictwa jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki.¹³

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się dokładne monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹⁴

Ciśnienie tętnicze krwi

U niektórych pacjentów leczonych wenlafaksyną obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki podwyższonego ciśnienia wymagające natychmiastowego leczenia.¹⁵

Zalecenia dotyczące monitorowania ciśnienia tętniczego podczas terapii wenlafaksyną obejmują:¹⁶

• Regularne kontrolowanie ciśnienia tętniczego u wszystkich pacjentów
• Uzyskanie kontroli istniejącego nadciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem leczenia
• Okresowe kontrolowanie ciśnienia po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się nasilić w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego, np. u pacjentów z zaburzeniami czynności serca.¹⁷

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia wenlafaksyną może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie po zastosowaniu dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się nasilić w następstwie przyspieszenia akcji serca.¹⁸

Choroby serca oraz ryzyko arytmii

Nie oceniono stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub niestabilną chorobą wieńcową. W związku z tym u tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas terapii.¹⁹

Po wprowadzeniu produktu do obrotu raportowano przypadki:²⁰

• Wydłużenia odstępu QTc
• Częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP)
• Tachykardii komorowej
• Zaburzeń rytmu serca ze skutkiem śmiertelnym

Powyższe powikłania występowały szczególnie po przedawkowaniu lub u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc/częstoskurczu typu TdP. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QTc, przed przepisaniem wenlafaksyny należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.²¹

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie, którzy wymagają dokładnej obserwacji. Leczenie wenlafaksyną należy przerwać w przypadku wystąpienia drgawek.²²

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną może wystąpić hiponatremia i/lub zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych.²³

Zwiększone ryzyko wystąpienia hiponatremii dotyczy:²⁴

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Osób przyjmujących leki moczopędne
• Pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt zwrotny serotoniny, w tym wenlafaksyna, mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Notowano krwawienia związane ze stosowaniem SSRI oraz SNRI w postaci wybroczyn, krwiaków, krwawień z nosa oraz wybroczyn, aż do zagrażających życiu krwotoków z przewodu pokarmowego.²⁵

Ryzyko krwawienia może być zwiększone u pacjentów przyjmujących wenlafaksynę. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i inhibitory płytek.²⁶

Leki z grupy SSRI/SNRI mogą również zwiększać ryzyko krwawienia poporodowego.²⁷

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę przez co najmniej 3 miesiące zaobserwowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy (w grupie placebo odsetek ten wyniósł 0,0%). W przypadku długotrwałej terapii zaleca się okresowe monitorowanie poziomu cholesterolu.²⁸

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, ani w monoterapii, ani w terapii skojarzonej z innymi produktami.²⁹

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.³⁰

Zachowania agresywne

U niektórych pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszane przypadki wystąpiły podczas rozpoczynania leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.³¹

Przerwanie leczenia

W przypadku leków przeciwdepresyjnych występują efekty odstawienne, które czasami mogą być długotrwałe i poważne. Podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym podczas odstawiania leku, obserwowano myśli samobójcze, zachowania samobójcze i agresję. Z tego powodu pacjentów należy ściśle monitorować podczas zmniejszania dawki lub odstawiania leku.³²

Objawy odstawienia są częste po przerwaniu leczenia, szczególnie w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) obserwowano u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.³³

Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:³⁴

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie

Objawy odstawienia mają zazwyczaj nasilenie od łagodnego do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Pojawiają się przeważnie w ciągu pierwszych kilku dni od przerwania leczenia, choć opisywano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę.³⁵

Z reguły objawy ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Z tego powodu podczas przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, zależnie od reakcji pacjenta. U niektórych pacjentów proces odstawiania leku może trwać miesiące lub dłużej.³⁶

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten występuje najczęściej w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. Zwiększenie dawki u pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, może być szkodliwe.³⁷

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłasza 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może ona zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy, dlatego należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o prawidłową higienę jamy ustnej.³⁸

Cukrzyca

U chorych na cukrzycę leki z grupy SSRI lub wenlafaksyna mogą zaburzać kontrolę glikemii. Dawkowanie insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych może wymagać dostosowania.³⁹

Zaburzenia seksualne

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z grupy SSRI/SNRI.⁴⁰

Interakcje lek-laboratoryjne badania

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych.⁴¹

Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.⁴²

Substancje pomocnicze

Lafactin zawiera ziarenka sacharozy. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego leku.⁴³

Produkt leczniczy Lafactin zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁴