Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Kventiax SR należy zwrócić uwagę na profil bezpieczeństwa leku w kontekście konkretnego rozpoznania u pacjenta oraz stosowanej dawki. Długookresowa skuteczność i bezpieczeństwo zostały ustalone w przypadku monoterapii u dorosłych, natomiast w terapii dodanej (wspomagającej) u pacjentów z dużą depresją nie określono długookresowego bezpieczeństwa i skuteczności.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat ze względu na brak danych dotyczących stosowania w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży niektóre działania niepożądane występowały częściej niż u dorosłych (zwiększenie łaknienia, zwiększenie stężenia prolaktyny, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa oraz omdlenia) lub mogły mieć inne konsekwencje. Ponadto obserwowano jedno działanie niepożądane nieobserwowane wcześniej u dorosłych – zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi.²

Długookresowy wpływ leczenia kwetiapiną na bezpieczeństwo, w tym na wzrost i dojrzewanie u dzieci i młodzieży, nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Nie jest również znany długookresowy wpływ na rozwój poznawczy i behawioralny.³

Badania kliniczne kontrolowane placebo wykazały, że stosowanie kwetiapiny u dzieci i młodzieży wiązało się z częstszym występowaniem objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z grupą placebo u pacjentów leczonych z powodu schizofrenii, zaburzeń maniakalnych oraz depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.⁴

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu jej wystąpienia. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstw może wzrastać we wczesnej fazie poprawy klinicznej.⁵

Lekarz powinien także uwzględnić ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną. Również inne choroby i zaburzenia psychiczne, w leczeniu których stosuje się kwetiapinę, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, mogą współistnieć z nimi epizody ciężkiej depresji.⁶

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujących znaczne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia. Tacy pacjenci wymagają uważnej obserwacji podczas leczenia.⁷

Metaanaliza badań klinicznych z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat w porównaniu z placebo. W krótszych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z ciężką depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych zaobserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi u młodych dorosłych poniżej 25 lat leczonych kwetiapiną w porównaniu do placebo (3,0% vs 0%).⁸

W badaniu retrospektywnym stwierdzono zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lat, u których nie występowały w wywiadzie samookaleczenia, podczas stosowania kwetiapiny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁹

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi i lipidów, należy ocenić parametry metaboliczne pacjentów przy rozpoczynaniu leczenia oraz regularnie monitorować je podczas terapii. W przypadku pogorszenia tych parametrów, należy postępować odpowiednio do stanu klinicznego pacjenta.¹⁰

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu do placebo u pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresyjnych w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.¹¹

Stosowanie kwetiapiny może wiązać się z występowaniem akatyzji, stanu polegającego na subiektywnym odczuwaniu nieprzyjemnego lub dokuczliwego niepokoju ruchowego z towarzyszącą niemożnością stania lub siedzenia w jednym miejscu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia jest w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawi się niepokój psychoruchowy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹²

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Objawy dyskinez późnych mogą się pogłębić lub nawet dopiero pojawić po zakończeniu leczenia.¹³

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z sennosością i powiązanymi objawami, takimi jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych oraz dużą depresją objawy te występowały zazwyczaj w ciągu pierwszych 3 dni leczenia i miały przeważnie łagodne lub umiarkowane nasilenie. Pacjenci, u których występuje senność o ciężkim nasileniu, mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych przez co najmniej 2 tygodnie od wystąpienia senności lub do czasu poprawy. Może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁴

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem niedociśnienia ortostatycznego i towarzyszących mu zawrotów głowy, które podobnie jak senność, pojawiają się zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki. Może to zwiększać ryzyko przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjentom należy zalecić zachowanie ostrożności do czasu poznania potencjalnych działań leku.¹⁵

Należy zachować szczególną ostrożność stosując kwetiapinę u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia.¹⁶

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę zgłaszano przypadki zespołu bezdechu sennego. Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy oraz u pacjentów, u których w przeszłości występował zespół bezdechu sennego lub należących do grupy ryzyka – pacjentów z nadwagą/otyłością lub płci męskiej.¹⁷

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie stwierdzono różnicy w częstości napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną lub otrzymujących placebo. Brak danych dotyczących częstości napadów u osób z zaburzeniami drgawkowymi w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.¹⁸

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Z leczeniem lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną, związane jest ryzyko złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne obejmują hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego i zwiększoną aktywność fosfokinazy kreatynowej. W razie wystąpienia takich objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie postępowanie.¹⁹

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych z kwetiapiną zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 × 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie stwierdzono wyraźnej zależności od dawki. Z doświadczeń po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że w niektórych przypadkach nastąpił zgon.²⁰

Potencjalnymi czynnikami ryzyka neutropenii są uprzednio stwierdzona mała liczba leukocytów oraz neutropenia wywołana lekami w wywiadzie. Jednakże neutropenia wystąpiła również u pacjentów bez tych czynników ryzyka.²¹

Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 × 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów zakażenia i regularnie kontrolować liczbę neutrofilów aż do momentu przekroczenia poziomu 1,5 × 10⁹/l.²²

Neutropenię należy uwzględnić u pacjentów z zakażeniem lub gorączką, zwłaszcza gdy brak oczywistych czynników predysponujących. Postępowanie powinno być dostosowane do stanu klinicznego pacjenta.²³

Pacjentom należy zalecić niezwłoczne zgłaszanie objawów mogących wskazywać na agranulocytozę lub zakażenie (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) w dowolnym momencie leczenia kwetiapiną. U tych pacjentów należy natychmiast sprawdzić liczbę krwinek białych i bezwzględną liczbę neutrofilów, zwłaszcza gdy nie występują czynniki predysponujące.²⁴

Działanie przeciwcholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do dużego powinowactwo do kilku podtypów receptorów muskarynowych. Może to powodować działania niepożądane związane z aktywnością przeciwcholinergiczną, szczególnie gdy kwetiapina jest podawana jednocześnie z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym lub w przypadku przedawkowania.²⁵

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zatrzymaniem moczu (w przeszłości lub obecnie), klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi zaburzeniami, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania.²⁶

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia.²⁷

U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko wynikające z przerwania leczenia induktorem. Ważne jest, aby wszelkie zmiany w leczeniu induktorem enzymów wątrobowych dokonywać stopniowo, a w razie potrzeby zastąpić go lekiem niewpływającym na enzymy wątrobowe (np. walproinian sodu).²⁸

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano zwiększenie masy ciała. Należy ją regularnie kontrolować i stosować odpowiednie postępowanie kliniczne, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.²⁹

Hiperglikemia

Rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i/lub rozwoju lub nasilenia cukrzycy, której czasem towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.³⁰

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjenci przyjmujący leki przeciwpsychotyczne, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii.³¹

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenie stężenia frakcji HDL. W przypadku zmian stężenia lipidów należy postępować zgodnie z praktyką kliniczną.³²

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych i podczas stosowania zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego, kwetiapina nie była związana z trwałym wydłużeniem absolutnego odstępu QT. Po wprowadzeniu leku do obrotu zaobserwowano przypadki wydłużenia odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³³

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przepisując kwetiapinę pacjentom z chorobami układu krążenia lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Również należy zachować ostrożność, przepisując kwetiapinę jednocześnie z lekami wydłużającymi odstęp QT lub z innymi lekami neuroleptycznymi, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią.³⁴

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się te schorzenia, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁵

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas leczenia kwetiapiną bardzo rzadko zgłaszano występowanie ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR), w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS), toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (TEN), ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP), rumienia wielopostaciowego (EM) oraz wysypki polekowej z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.³⁶

Ciężkie reakcje skórne (SCAR) zazwyczaj występują pod postacią jednego lub więcej z następujących objawów: rozległa wysypka skórna, która może być swędząca lub związana z krostkami, złuszczające zapalenie skóry, gorączka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych i możliwa eozynofilia lub neutrofilia. Większość tych reakcji wystąpiła w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia kwetiapiną, niektóre reakcje DRESS pojawiły się w ciągu 6 tygodni.³⁷

W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na ciężkie reakcje skórne, należy natychmiast zaprzestać stosowania kwetiapiny i rozważyć zastosowanie alternatywnego leczenia.³⁸

Objawy odstawienia

Po nagłym zaprzestaniu podawania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni.³⁹

Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia psychozy związanej z otępieniem. W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem, po zastosowaniu niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych obserwowano około 3-krotne zwiększenie ryzyka powikłań naczyniowo-mózgowych. Mechanizm tego działania nie jest znany.⁴⁰

Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych i innych grup pacjentów. Należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru.⁴¹

Metaanaliza danych dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu choroby otępiennej występuje zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁴²

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona/parkinsonizm

W badaniu retrospektywnym oceniającym stosowanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazano zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zależność ta nie była obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^Dysfagia

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaburzeń połykania. Kwetiapina powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów zagrożonych wystąpieniem zachłystowego zapalenia płuc.⁴⁴

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki śmiertelne u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka.⁴⁵

Szczególnie narażeni są pacjenci, którzy przyjmują jednocześnie wiele leków zmniejszających perystaltykę jelit i/lub mogą nie zgłaszać objawów zaparcia. Pacjenci z niedrożnością jelit wymagają ścisłego monitorowania stanu klinicznego i pilnych działań terapeutycznych.⁴⁶

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). U pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, dlatego przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴⁷

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu odnotowano przypadki zapalenia trzustki. W zgłoszeniach po wprowadzeniu leku do obrotu u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamienie żółciowe oraz spożywanie alkoholu, choć nie we wszystkich przypadkach związek z tymi czynnikami został potwierdzony.⁴⁸

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z diwalproinianem lub litem w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone, jednak leczenie skojarzone było dobrze tolerowane. Dane wskazują na działanie addycyjne w 3. tygodniu terapii.⁴⁹

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania leku pacjentom z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie.⁵⁰

Zawartość laktozy i sodu

Produkt leczniczy Kventiax SR zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵¹

Produkt leczniczy Kventiax SR zawiera sód w ilościach przedstawionych w powyższej tabeli, co należy uwzględnić u pacjentów stosujących dietę z kontrolowaną zawartością sodu.⁵²