Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Klertis

Lek Klertis (sunitynib) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń i powikłań. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności, które należy podjąć podczas leczenia tym preparatem.¹

Interakcje lekowe wymagające szczególnej uwagi

Podczas leczenia sunitynibem należy unikać jednoczesnego stosowania z silnymi induktorami CYP3A4, ponieważ może to prowadzić do zmniejszenia stężenia sunitynibu w osoczu, a w konsekwencji do obniżenia skuteczności terapeutycznej. Podobnie, należy zachować ostrożność przy równoczesnym stosowaniu silnych inhibitorów CYP3A4, gdyż mogą one powodować zwiększenie stężenia sunitynibu w osoczu, co wiąże się z podwyższonym ryzykiem działań niepożądanych.²

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Pacjenci powinni zostać poinformowani o możliwości wystąpienia zmian dermatologicznych w trakcie terapii sunitynibem. Do najczęstszych objawów skórnych należą:³

• Odbarwienie włosów lub skóry
• Suchość skóry
• Zgrubienie lub pękanie skóry
• Pęcherze lub wysypka na powierzchni dłoni i na podeszwach stóp

Wymienione reakcje skórne zazwyczaj nie występują łącznie, mają charakter odwracalny i na ogół nie wymagają przerwania leczenia. Jednakże, w trakcie terapii sunitynibem obserwowano również poważniejsze powikłania skórne, które wymagają natychmiastowej interwencji.⁴

Odnotowano przypadki piodermii zgorzelinowej, której objawy zazwyczaj ustępowały po przerwaniu leczenia sunitynibem. Ponadto, raportowano ciężkie reakcje skórne, w tym przypadki:⁵

• Rumienia wielopostaciowego (erythema multiforme, EM) – charakteryzującego się symetrycznymi, wielopostaciowymi zmianami skórnymi
• Przypadki przypominające zespół Stevensa-Johnsona (Stevens-Johnson syndrome, SJS) – ciężka reakcja skórna z pęcherzami i złuszczaniem naskórka
• Martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka (toxic epidermal necrolysis, TEN) – najcięższa postać reakcji skórnej

Niektóre z powyższych przypadków prowadziły do zgonu pacjenta. Jeżeli podczas leczenia sunitynibem wystąpią objawy przedmiotowe lub podmiotowe sugerujące SJS, TEN lub EM (np. postępująca wysypka skórna często z pęcherzami lub zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej), należy natychmiast przerwać terapię. W przypadku potwierdzenia diagnozy SJS lub TEN, kategorycznie nie wolno wznawiać leczenia sunitynibem.⁶

Krwotoki i krwawienie z guza

W trakcie badań klinicznych oraz po wprowadzeniu sunitynibu do obrotu raportowano zdarzenia krwotoczne, które w niektórych przypadkach prowadziły do zgonu pacjenta. Powikłania krwotoczne dotyczyły różnych układów, m.in.:⁷

• Przewodu pokarmowego – krwawienie z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego
• Układu oddechowego – krwioplucie, krwotok płucny
• Dróg moczowych – krwiomocz
• Ośrodkowego układu nerwowego – krwotok mózgowy

Rutynowa ocena ryzyka wystąpienia zdarzeń krwotocznych powinna obejmować pełną morfologię krwi oraz dokładne badanie fizykalne pacjenta. Krwotok z nosa był najczęściej obserwowanym powikłaniem krwotocznym, występującym u około połowy pacjentów z guzami litymi, u których raportowano zdarzenia krwotoczne. W większości przypadków krwotoki z nosa nie miały ciężkiego przebiegu, aczkolwiek w bardzo rzadkich sytuacjach mogły prowadzić do zgonu.⁸

Odnotowano również przypadki krwotoków z guza nowotworowego, które czasami były związane z martwicą nowotworu. Tego typu powikłania mogą wystąpić nagle, a niektóre z nich prowadziły do zgonu pacjenta. W przypadku guzów płuc, krwotok może przebiegać pod postacią ciężkiego, zagrażającego życiu krwioplucia lub krwotoku płucnego.⁹

W badaniach klinicznych oraz w okresie po wprowadzeniu sunitynibu do obrotu, u pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym z przerzutami (MRCC), nowotworami podścieliskowymi przewodu pokarmowego (GIST) oraz rakiem płuc leczonych tym lekiem, zgłaszano przypadki krwotoku płucnego, które w niektórych przypadkach prowadziły do zgonu. Należy jednak zaznaczyć, że lek Klertis nie jest zarejestrowany do stosowania u pacjentów z rakiem płuc.¹⁰

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów otrzymujących równocześnie leki przeciwzakrzepowe (np. warfarynę, acenokumarol). W takiej sytuacji zaleca się okresowe kontrole obejmujące:¹¹

• Wykonanie morfologii krwi (z oznaczeniem liczby płytek krwi)
• Badanie czynników krzepnięcia – czas protrombinowy (PT) i/lub wskaźnik INR
• Dokładne badanie przedmiotowe

Zaburzenia żołądka i jelit

Podczas terapii sunitynibem często obserwuje się działania niepożądane ze strony układu pokarmowego. Do najczęstszych należą:¹²

• Biegunka – częste, luźne stolce wymagające odpowiedniego nawodnienia i leczenia objawowego
• Nudności i/lub wymioty – mogą prowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych
• Ból brzucha – o różnym nasileniu i lokalizacji
• Niestrawność – uczucie dyskomfortu po posiłkach
• Zapalenie jamy ustnej i/lub ból w jamie ustnej – zmiany zapalne błony śluzowej
• Zapalenie przełyku – manifestujące się bólem przy przełykaniu

W przypadku wystąpienia powyższych objawów, leczenie wspomagające może obejmować stosowanie:¹³

• Leków przeciwwymiotnych – w przypadku nudności i wymiotów
• Leków przeciwbiegunkowych – w celu kontroli biegunki
• Leków zobojętniających kwas żołądkowy – w przypadku zgagi, niestrawności

Szczególnie istotne jest, że u pacjentów z nowotworami zlokalizowanymi w jamie brzusznej, u których zastosowano sunitynib, raportowano ciężkie, czasem prowadzące do zgonu powikłania ze strony przewodu pokarmowego, w tym perforacje. Perforacja (przedziurawienie) ściany przewodu pokarmowego jest stanem zagrażającym życiu, wymagającym natychmiastowej interwencji chirurgicznej.¹⁴