Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania klarytromycyny

Klarytromycyna (Klarmin 500 mg, tabletki powlekane) wymaga szczególnej uwagi klinicznej w zakresie bezpieczeństwa stosowania. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić przy przepisywaniu tego antybiotyku makrolidowego.¹

Stosowanie w ciąży

Kobietom w ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze, nie należy zalecać klarytromycyny bez dokładnej analizy stosunku korzyści dla matki względem potencjalnego ryzyka dla płodu. Konieczna jest wnikliwa ocena kliniczna w każdym indywidualnym przypadku.²

Pacjenci z niewydolnością nerek

Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek, ponieważ może być konieczna modyfikacja dawkowania.³

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Klarytromycyna jest wydalana głównie za pośrednictwem wątroby, co wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z niewydolnością wątroby. W trakcie terapii klarytromycyną obserwowano zaburzenia czynności wątroby, w tym:

• zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
• miąższowe zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez)
• cholestatyczne zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez)

Zaburzenia czynności wątroby mogą mieć ciężki przebieg, choć zazwyczaj są przemijające. W niektórych przypadkach notowano niewydolność wątroby prowadzącą do zgonu, co było związane głównie z poważnymi chorobami podstawowymi i/lub jednocześnie stosowanymi lekami.⁴

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego przerwania leczenia i zgłoszenia się do lekarza przy wystąpieniu objawów przedmiotowych lub podmiotowych choroby wątroby, takich jak:⁵

• brak łaknienia
• żółtaczka
• ciemna barwa moczu
• świąd
• bolesność brzucha

Biegunka związana z Clostridium difficile

Powikłaniem wynikającym ze stosowania prawie każdego leku przeciwbakteryjnego, w tym antybiotyków makrolidowych takich jak klarytromycyna, może być rzekomobłoniaste zapalenie jelit o nasileniu od lekkiego do zagrażającego życiu. Szczególną uwagę należy zwrócić na występowanie biegunki wywołanej przez Clostridium difficile (CDAD), która może mieć różne nasilenie – od lekkiej biegunki po prowadzące do zgonu zapalenie okrężnicy.⁶

Rozpoznanie CDAD należy rozważyć u każdego pacjenta z biegunką występującą po leczeniu antybiotykami. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu, ponieważ o występowaniu CDAD informowano nawet po ponad dwóch miesiącach od zakończenia podawania leków przeciwbakteryjnych.⁷

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD należy:⁸

1. Zaprzestać leczenia klarytromycyną (bez względu na wskazanie)
2. Wykonać badania mikrobiologiczne
3. Rozpocząć odpowiednie leczenie
4. Nie stosować leków hamujących perystaltykę jelit

Interakcje z kolchicyną

Po wprowadzeniu do obrotu obserwowano nasilenie działania toksycznego kolchicyny stosowanej jednocześnie z klarytromycyną, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku oraz z niewydolnością nerek. U niektórych pacjentów działanie to prowadziło do zgonu. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i kolchicyny jest przeciwwskazane.⁹

Interakcje z benzodiazepinami

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolowych pochodnych benzodiazepiny, takich jak triazolam i midazolam w postaci do podawania dożylnego, ze względu na możliwe interakcje farmakokinetyczne.¹⁰

Ototoksyczność

Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu ototoksycznym, szczególnie antybiotykami aminoglikozydowymi. W trakcie leczenia i po jego zakończeniu zaleca się przeprowadzenie badań czynności błędnika i słuchu.¹¹

Zdarzenia sercowo-naczyniowe

Podczas stosowania antybiotyków makrolidowych, w tym klarytromycyny, obserwowano wydłużenie repolaryzacji komór serca oraz wydłużenie odstępu QT, co zwiększa ryzyko rozwoju zaburzeń rytmu serca oraz torsade de pointes.¹²

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów z:¹³

• chorobą niedokrwienną serca
• ciężką niewydolnością serca
• zaburzeniami przewodnictwa
• klinicznie istotną bradykardią
• zaburzeniami elektrolitowymi (nie podawać pacjentom z hipokaliemią)
• jednocześnie przyjmującym inne produkty lecznicze powodujące wydłużenie odstępu QT

Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny u pacjentów:¹⁴

• przyjmujących jednocześnie astemizol, cyzapryd, pimozyd lub terfenadynę
• z wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT
• z komorowymi zaburzeniami rytmu serca występującymi w przeszłości

Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku.¹⁵

Leczenie zapalenia płuc

Ze względu na zwiększającą się oporność Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, przed przepisaniem klarytromycyny w przypadkach pozaszpitalnego zapalenia płuc należy wykonać badanie antybiotykowrażliwości. W leczeniu szpitalnego zapalenia płuc klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.¹⁶

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o lekkim lub umiarkowanym nasileniu są najczęściej wywoływane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, a obydwa drobnoustroje mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Z tego powodu ważne jest wykonanie badań antybiotykowrażliwości.¹⁷

W przypadkach, gdy nie można stosować antybiotyków beta-laktamowych (np. alergia), lekiem z wyboru może być inny antybiotyk, np. klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe można stosować jedynie w niektórych zakażeniach skóry i tkanek miękkich, takich jak:¹⁸

• zakażenie wywołane przez Corynebacterium minutissimum
• trądzik pospolity
• róża
• przypadki, gdy nie można stosować leczenia penicyliną

Ciężkie reakcje nadwrażliwości

Jeśli wystąpią ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, należy niezwłocznie przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie. Do takich reakcji należą:¹⁹

• anafilaksja
• ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR):
  • ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
  • zespół Stevensa-Johnsona
  • toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella)
  • wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Interakcje ze statynami

Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny w skojarzeniu z lowastatyną lub symwastatyną.²⁰

Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę z innymi statynami. U pacjentów stosujących klarytromycynę jednocześnie ze statynami notowano przypadki rabdomiolizy. Należy obserwować, czy u pacjenta nie występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy miopatii.²¹

Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się:²²

1. Przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny
2. Rozważenie zastosowania statyny, która nie jest metabolizowana z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fluwastatyna)

Interakcje z induktorami CYP3A4

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i leków, które indukują izoenzym CYP3A4, ze względu na możliwe zmniejszenie stężenia klarytromycyny w osoczu i zmniejszenie jej skuteczności.²³

Interakcje z lekami przeciwcukrzycowymi

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych (takich jak pochodne sulfonylomocznika) i/lub insuliny może spowodować istotną hipoglikemię. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy u pacjentów stosujących te leki jednocześnie z klarytromycyną.²⁴

Interakcje z lekami przeciwzakrzepowymi

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z warfaryną wiąże się z ryzykiem ciężkiego krwotoku oraz istotnego zwiększenia wartości współczynnika INR i wydłużenia czasu protrombinowego. U pacjentów stosujących równocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować wartość współczynnika INR i czas protrombinowy.²⁵

Szczególną ostrożność należy zachować podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak:²⁶

• dabigatran
• rywaroksaban
• apiksaban
• edoksaban

Dotyczy to szczególnie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia.

Oporność bakterii

Długotrwałe stosowanie klarytromycyny, podobnie jak innych antybiotyków, może spowodować rozwój niewrażliwych bakterii i grzybów. W razie wystąpienia nadkażenia należy rozpocząć odpowiednie leczenie.²⁷

Stosowanie klarytromycyny w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori może doprowadzić do wyodrębnienia się lekoopornych drobnoustrojów.²⁸

Bakterie oporne na klarytromycynę mogą wykazywać również oporność na inne antybiotyki makrolidowe, linkomycynę i klindamycynę (tzw. oporność krzyżowa).²⁹

Substancje pomocnicze

Klarmin zawiera żółcień chinolinową (barwnik), która u osób wrażliwych może powodować reakcje alergiczne.³⁰

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.³¹