Właściwości farmakodynamiczne

Klarytromycyna należy do grupy farmakoterapeutycznej leków przeciwbakteryjnych do stosowania ogólnego, z grupy makrolidów, oznaczonej kodem ATC: J 01 FA 09. Jest półsyntetyczną pochodną erytromycyny A, wykazującą działanie przeciwbakteryjne poprzez przyłączanie się do podjednostek 50S rybosomów w komórkach wrażliwych bakterii, co prowadzi do zahamowania syntezy białka.¹

Spektrum działania przeciwbakteryjnego

Klarytromycyna wykazuje skuteczność zarówno wobec standardowych szczepów bakteryjnych, jak i szczepów wyizolowanych od pacjentów. Jej minimalne stężenie hamujące (MIC) jest około dwukrotnie niższe w porównaniu do erytromycyny, co świadczy o jej zwiększonej aktywności przeciwbakteryjnej.²

Badania in vitro wskazują na szczególnie silne działanie leku wobec Legionella pneumophila i Mycoplasma pneumoniae. Klarytromycyna wykazuje działanie bakteriobójcze wobec Helicobacter pylori, przy czym aktywność ta jest silniejsza w środowisku obojętnym niż kwaśnym. Istotne klinicznie jest również działanie antybiotyku na drobnoustroje z rodzaju Mycobacterium, co potwierdzają badania zarówno in vitro, jak i in vivo.³

Drobnoustroje z rodziny Enterobacteriaceae, rodzaju Pseudomonas oraz inne Gram-ujemne pałeczki niewytwarzające fermentacji laktozy wykazują oporność na działanie klarytromycyny w badaniach in vitro.⁴

Drobnoustroje wrażliwe na klarytromycynę in vitro i in vivo

• Tlenowe bakterie Gram-dodatnie: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes⁵
• Tlenowe bakterie Gram-ujemne: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila⁶
• Inne drobnoustroje: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae⁷
• Mykobakterie: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, kompleks Mycobacterium avium (MAC), składający się z Mycobacterium avium i Mycobacterium intracellulare⁸
• Bakterie mikroaerofilne: Helicobacter pylori⁹

Wytwarzanie beta-laktamaz przez bakterie zwykle nie wpływa na aktywność klarytromycyny. Istotna klinicznie jest obserwacja, że większość szczepów gronkowców opornych na metycylinę i oksacylinę wykazuje również oporność na klarytromycynę.¹⁰

Drobnoustroje potencjalnie wrażliwe

Badania wykazały wrażliwość in vitro następujących drobnoustrojów na klarytromycynę, jednak znaczenie kliniczne tych obserwacji nie zostało w pełni potwierdzone w udokumentowanych badaniach klinicznych:¹¹

• Tlenowe bakterie Gram-dodatnie: Streptococcus agalactiae, Streptococcus (grupa C, F, G), Streptococcus viridans¹²
• Tlenowe bakterie Gram-ujemne: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida¹³
• Beztlenowe bakterie Gram-dodatnie: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes¹⁴
• Beztlenowe bakterie Gram-ujemne: Bacteroides melaninogenicus¹⁵
• Inne bakterie: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Campylobacter jejuni¹⁶

Aktywność metabolitu klarytromycyny

Istotną rolę w działaniu przeciwbakteryjnym klarytromycyny odgrywa jej mikrobiologicznie czynny metabolit – 14-OH-klarytromycyna. W większości przypadków działa on z podobną siłą jak związek macierzysty lub do 2-krotnie słabiej. Wyjątek stanowi Haemophilus influenzae, wobec którego metabolit wykazuje 2-krotnie silniejsze działanie. Klarytromycyna i jej metabolit wykazują działanie addycyjne lub synergiczne wobec H. influenzae, zarówno in vitro, jak i in vivo, w zależności od szczepu bakterii.¹⁷

Porównanie skuteczności z erytromycyną

W modelach doświadczalnych zakażeń na zwierzętach wykazano, że klarytromycyna działa 2 do 10 razy silniej niż erytromycyna. U myszy klarytromycyna wykazała większą skuteczność w zakażeniach ogólnoustrojowych, ropniach podskórnych oraz zakażeniach układu oddechowego wywołanych przez S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes i H. influenzae.¹⁸

Szczególnie silne działanie klarytromycyny w porównaniu do erytromycyny zaobserwowano w zakażeniach wywołanych przez pałeczki Legionella u świnek morskich. Podana dootrzewnowo klarytromycyna w dawce 1,6 mg/kg mc./dobę wykazała większą skuteczność niż erytromycyna w dawce 50 mg/kg mc./dobę.¹⁹

Mechanizmy oporności

Nabyta oporność na makrolidy u bakterii S. pneumoniae, S. pyogenes i S. aureus rozwija się głównie poprzez dwa mechanizmy:²⁰

1. Metylacja rybosomu – modyfikacja miejsca wiązania antybiotyku poprzez metylację rybosomu przez enzym (erm), co uniemożliwia wiązanie leku z rybosomem.²¹
2. Aktywny transport – mechanizm aktywnego transportu na zewnątrz komórki (mef lub msr), polegający na wypompowywaniu antybiotyku z komórki, co uniemożliwia osiągnięcie przez lek miejsca docelowego – rybosomu.²²

W przypadku Moraxella i Haemophilus spp. nie zidentyfikowano mechanizmów nabytej oporności. Mechanizmy oporności na makrolidy wykazują jednakową skuteczność przeciwko wszystkim makrolidom z 14- i 15-węglowym pierścieniem laktonowym, takim jak erytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna i azytromycyna.²³

Należy zwrócić uwagę na zjawisko oporności krzyżowej między makrolidami (w tym klarytromycyną) a linkozamidami (takimi jak linkomycyna i klindamycyna), która rozwija się za pośrednictwem mechanizmu erm. Mechanizmy oporności na penicylinę i oporności na makrolidy nie są ze sobą powiązane.²⁴

Wartości graniczne badania wrażliwości

Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST) ustalił kryteria interpretacyjne minimalnego stężenia hamującego (MIC) dla klarytromycyny. Wartości te są dostępne w odpowiednich wytycznych EUCAST.²⁵

Istotna jest świadomość, że występowanie nabytej oporności na klarytromycynę wśród wybranych gatunków bakterii może różnić się w zależności od regionu geograficznego oraz może zmieniać się w czasie. Z tego względu zaleca się uzyskanie lokalnych informacji o oporności, szczególnie w przypadku leczenia ciężkich zakażeń. W sytuacjach, gdy w danym regionie występowanie oporności jest tak duże, że użyteczność leku w przynajmniej niektórych rodzajach zakażeń jest wątpliwa, należy skonsultować się z ekspertami w dziedzinie mikrobiologii klinicznej.²⁶