Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Karbicombi

Produkt leczniczy Karbicombi zawierający kombinację kandesartanu cyleksetylu i hydrochlorotiazydu wymaga przestrzegania szeregu specjalnych środków ostrożności ze względu na mechanizm działania oraz możliwe działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego preparatu w praktyce klinicznej.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Dostępne dane kliniczne wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. W związku z powyższym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez łączne stosowanie wymienionych grup leków.²

W przypadku, gdy podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, leczenie powinno odbywać się wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak:³

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów w surowicy
• ciśnienie krwi

Szczególnie istotne jest, że u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴

Zaburzenia czynności nerek

Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, stosowanie produktu Karbicombi może prowadzić do wystąpienia zaburzeń czynności nerek u predysponowanych pacjentów. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leku u pacjentów z wyjściowo nieprawidłową funkcją nerek.⁵

U pacjentów po przeszczepieniu nerki dostępne są jedynie ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania produktu Karbicombi, co wskazuje na konieczność ostrożnego podejścia do terapii w tej grupie chorych.⁶

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej zaopatrującej jedyną nerkę, leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II, mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. Stan taki może prowadzić do pogorszenia funkcji nerek, dlatego wymagane jest ścisłe monitorowanie parametrów nerkowych.⁷

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej i/lub z niedoborem sodu istnieje ryzyko wystąpienia objawowego niedociśnienia. Zjawisko to obserwowano również po zastosowaniu innych leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Karbicombi przed wyrównaniem niedoboru sodu i/lub objętości krwi krążącej.⁸

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II w trakcie znieczulenia i/lub zabiegów chirurgicznych może wystąpić niedociśnienie tętnicze wynikające z zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może być na tyle ciężkie, że konieczne będzie zastosowanie dożylnej podaży płynów i/lub leków zwiększających ciśnienie tętnicze.⁹

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby tiazydowe leki moczopędne należy stosować z ostrożnością. Nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą w tej grupie pacjentów doprowadzić do śpiączki wątrobowej. Należy podkreślić, że brak doświadczeń klinicznych ze stosowaniem produktu Karbicombi u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.¹⁰

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej oraz kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów z:¹¹

• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej
• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki mitralnej
• kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron, dlatego nie zaleca się stosowania produktu Karbicombi w tej grupie pacjentów.¹²

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

W trakcie leczenia Karbicombi należy przeprowadzać okresową kontrolę stężenia elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej obejmujące:¹³

• hiperkalcemię
• hipokaliemię
• hiponatremię
• hipomagnezemię
• zasadowicę hipochloremiczną

Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może prowadzić do przemijającego i nieznacznego podwyższenia stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na utajoną nadczynność przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc należy odstawić leki tiazydowe.¹⁴

Hydrochlorotiazyd w sposób zależny od dawki zwiększa wydalanie potasu z moczem, co może prowadzić do hipokaliemii. Efekt ten wydaje się mniej wyraźny, gdy hydrochlorotiazyd podawany jest w skojarzeniu z kandesartanem cyleksetylu. Ryzyko hipokaliemii jest zwiększone u pacjentów z:¹⁵

• marskością wątroby
• zwiększonym wydalaniem moczu
• otrzymujących doustnie niedostateczną ilość elektrolitów
• leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

Stosowanie kandesartanu cyleksetylu może prowadzić do hiperkaliemii, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca i/lub zaburzeniami czynności nerek. Jednoczesne stosowanie produktu Karbicombi z inhibitorami ACE, aliskirenem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, suplementami potasu, zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas lub innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy (np. sól sodowa heparyny, kotrimoksazol) może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Zaleca się monitorowanie stężenia potasu we krwi, gdy jest to klinicznie uzasadnione.¹⁶

Tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.¹⁷

Zaburzenia metaboliczne i hormonalne

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może powodować zmniejszenie tolerancji glukozy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. W trakcie terapii tiazydami może dojść do ujawnienia cukrzycy utajonej.¹⁸

Z leczeniem tiazydowymi lekami moczopędnymi wiąże się również ryzyko zwiększenia stężenia cholesterolu i trójglicerydów. Jednakże dla dawek hydrochlorotiazydu zawartych w produkcie Karbicombi obserwowano jedynie minimalne zaburzenia lipidowe.¹⁹

Tiazydowe leki moczopędne powodują zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy i mogą wywoływać napady dny moczanowej u predysponowanych pacjentów.²⁰

Nadwrażliwość na światło

W czasie stosowania tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości na światło zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli wznowienie terapii diuretykiem jest konieczne, zaleca się ochronę miejsc narażonych na działanie promieni słonecznych lub sztucznych promieni UVA.²¹

Ogólne aspekty bezpieczeństwa

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub współistniejącą chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie innych leków wpływających na ten układ, w tym antagonistów receptora angiotensyny II, wiązało się z wystąpieniem:²²

• ciężkiego niedociśnienia tętniczego
• azotemii
• skąpomoczu
• rzadko ciężkiej niewydolności nerek

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub ze zmianami miażdżycowymi naczyń mózgowych może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.²³

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, ale są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie.²⁴

Tiazydowe leki moczopędne mogą powodować nasilenie lub aktywację układowego tocznia rumieniowatego.²⁵

Inne leki przeciwnadciśnieniowe mogą nasilać działanie hipotensyjne produktu Karbicombi.²⁶

Nietolerancja laktozy

Produkt leczniczy Karbicombi zawiera laktozę w następujących ilościach:

• 8 mg + 12,5 mg: 73,06 mg laktozy
• 16 mg + 12,5 mg: 65,46 mg laktozy
• 32 mg + 12,5 mg: 142,79 mg laktozy
• 32 mg + 25 mg: 130,91 mg laktozy

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁷

Stosowanie w ciąży

Leczenia antagonistami receptora angiotensyny II nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, zastosować alternatywną terapię.²⁸

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Dwa badania epidemiologiczne z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazały zwiększone ryzyko występowania nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) związane ze wzrastającym łącznym narażeniem organizmu na hydrochlorotiazyd. Do NMSC zalicza się:²⁹

• raka podstawnokomórkowego (BCC)
• raka kolczystokomórkowego (SCC)

Właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu mogą odgrywać rolę w mechanizmie powstawania NMSC.³⁰

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im:³¹

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażenia na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, gdy narażenie na promieniowanie jest nieuniknione

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, z możliwością wykonania biopsji i oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.³²

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zazwyczaj rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.³³

Początkowe objawy obejmują:³⁴

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić produkt Karbicombi i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.³⁵

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące ich pochodnymi mogą wywoływać reakcję idiosynkratyczną skutkującą nadmiernym nagromadzeniem płynu między naczyniówką a twardówką, co prowadzi do ograniczenia pola widzenia, przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamkniętego kąta.³⁶

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty widzenia.³⁷

Podstawowym postępowaniem jest jak najszybsze przerwanie stosowania leku. Jeżeli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć natychmiastowe wdrożenie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁸