Specjalne ostrzeżenia
INZOLFI

Bradyarytmia po rozpoczęciu leczenia fingolimodem

Leczenie fingolimodem wiąże się z przemijającym zmniejszeniem częstości akcji serca oraz możliwymi zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego po podaniu pierwszej dawki. Spowolnienie akcji serca rozwija się w ciągu pierwszej godziny, osiągając maksimum w ciągu 6 godzin od podania dawki. Efekt ten utrzymuje się w kolejnych dniach, chociaż zazwyczaj jest mniej nasilony i słabnie w ciągu następnych tygodni. Średnio częstość akcji serca wraca do wartości wyjściowych w ciągu jednego miesiąca, jednak u niektórych pacjentów powrót może nie nastąpić do końca pierwszego miesiąca terapii¹.

Monitorowanie pacjenta po podaniu pierwszej dawki

Ze względu na ryzyko wystąpienia bradyarytmii, wszyscy pacjenci rozpoczynający leczenie fingolimodem wymagają ścisłego monitorowania. Zalecane procedury obejmują:

• Wykonanie badania EKG i pomiar ciśnienia krwi przed i po 6 godzinach od podania pierwszej dawki
• Monitorowanie pacjenta przez 6 godzin z cogodzinnym pomiarem tętna i ciśnienia krwi
• Zalecane jest prowadzenie ciągłego monitorowania EKG w czasie rzeczywistym w tym 6-godzinnym okresie²

Te same środki ostrożności dotyczące monitorowania należy zastosować, gdy pacjenci zmieniają leczenie z dawki dobowej 0,25 mg na 0,5 mg³.

Przedłużenie monitorowania

Monitorowanie należy przedłużyć (co najmniej do następnego dnia) w następujących przypadkach:

• Jeśli po 6 godzinach częstość akcji serca jest najniższa od chwili podania pierwszej dawki (co sugeruje, że maksymalny efekt farmakologiczny może nie być jeszcze osiągnięty)
• Jeśli po 6 godzinach częstość akcji serca wynosi:
  • <45 uderzeń na minutę u pacjentów dorosłych
  • <55 uderzeń na minutę u dzieci i młodzieży w wieku 12 lat i starszych
  • <60 uderzeń na minutę u dzieci w wieku od 10 do mniej niż 12 lat
• Jeśli zapis EKG wykazuje nowy blok przedsionkowo-komorowy co najmniej II stopnia
• Jeśli odstęp QTc wynosi ≥500 ms⁴

Wystąpienie bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia w jakimkolwiek momencie leczenia również wymaga przedłużonego monitorowania (co najmniej do następnego dnia)⁵.

Wznowienie leczenia po przerwie

Po wznowieniu leczenia fingolimodem po przerwie mogą ponownie wystąpić działania związane z częstością akcji serca i przewodzeniem przedsionkowo-komorowym, zależnie od długości przerwy i czasu od rozpoczęcia leczenia. W przypadku wznowienia leczenia po jego przerwaniu zaleca się takie samo monitorowanie jak przy podaniu pierwszej dawki⁶.

Przeciwwskazania i środki ostrożności dotyczące układu sercowo-naczyniowego

Fingolimod nie powinien być stosowany u pacjentów z następującymi schorzeniami kardiologicznymi:

• Blok zatokowo-przedsionkowy
• Występująca w wywiadzie objawowa bradykardia
• Nawracające omdlenia
• Zatrzymanie akcji serca w wywiadzie
• Istotne wydłużenie QT (QTc >470 ms u dorosłych kobiet, QTc >460 ms u dzieci i młodzieży płci żeńskiej lub >450 ms u dorosłych mężczyzn oraz dzieci i młodzieży płci męskiej)
• Niekontrolowane nadciśnienie
• Ciężki bezdech senny⁷

U pacjentów z tymi schorzeniami leczenie fingolimodem można rozważyć tylko wtedy, gdy przewidywane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. W takich przypadkach należy przed rozpoczęciem leczenia skonsultować się z kardiologiem w celu określenia optymalnego sposobu monitorowania. Zaleca się co najmniej przedłużone monitorowanie z pozostawieniem pacjenta pod obserwacją do następnego dnia⁸.

Interakcje z lekami wpływającymi na czynność serca

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących:

• Leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, dizopyramid) lub klasy III (np. amiodaron, sotalol)
• Beta-adrenolityki
• Inhibitory kanału wapniowego spowalniające czynność serca (werapamil, diltiazem)
• Inne substancje mogące zmniejszać częstość akcji serca (np. iwabradyna, digoksyna, środki hamujące aktywność cholinesterazy, pilokarpina)⁹

Jednoczesne stosowanie tych leków z fingolimodem może prowadzić do ciężkiej bradykardii i bloku serca. Zasadniczo nie należy rozpoczynać leczenia fingolimodem u pacjentów przyjmujących takie leki. Jeśli jednak leczenie fingolimodem jest konieczne, należy:

• Skonsultować się z kardiologiem odnośnie możliwości zmiany terapii na leki niepowodujące zmniejszenia częstości akcji serca
• Jeśli zmiana leczenia nie jest możliwa, skonsultować się z kardiologiem w celu ustalenia odpowiedniego monitorowania
• Rozważyć co najmniej przedłużone monitorowanie do następnego dnia po podaniu pierwszej dawki¹⁰

Wpływ na odstęp QT

W badaniach klinicznych wykazano, że fingolimod powoduje niewielkie wydłużenie odstępu QTcI, jednak bez jednoznacznych danych o zwiększonej częstości istotnych klinicznie odchyleń. Należy zachować ostrożność u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• Hipokaliemia
• Wrodzone wydłużenie odstępu QT

U tych pacjentów należy unikać stosowania innych leków mogących wydłużać odstęp QT¹¹.

Działania immunosupresyjne i ryzyko zakażeń

Ogólne informacje o immunosupresji

Fingolimod wywiera działanie immunosupresyjne, które powoduje zwiększoną podatność pacjentów na zakażenia, w tym zakażenia oportunistyczne, które mogą mieć przebieg śmiertelny. Ponadto zwiększa się ryzyko rozwoju chłoniaków i innych nowotworów złośliwych, szczególnie skóry. Z tego powodu pacjenci leczeni fingolimodem wymagają starannego monitorowania, zwłaszcza ci ze współistniejącymi chorobami lub znanymi czynnikami ryzyka, takimi jak wcześniejsza terapia immunosupresyjna¹².

Monitorowanie morfologii krwi

Wpływ fingolimodu na układ immunologiczny powoduje zmniejszenie liczby limfocytów obwodowych do 20-30% wartości wyjściowych wskutek ich odwracalnego zatrzymania w tkankach limfatycznych. W związku z tym:

• Przed rozpoczęciem leczenia należy dysponować aktualnymi (z ostatnich 6 miesięcy) wynikami badania pełnej morfologii krwi
• Ocenę morfologii krwi należy przeprowadzać:
  • W 3 miesiącu leczenia
  • Następnie co najmniej raz na rok
  • W przypadku wystąpienia objawów zakażenia

Jeśli bezwzględna liczba limfocytów spadnie poniżej 0,2 × 10⁹/l, należy przerwać leczenie fingolimodem do czasu powrotu tej wartości do normy¹³.

Postępowanie w przypadku zakażeń

U pacjentów planujących leczenie fingolimodem należy przestrzegać następujących zasad:

• Leczenie fingolimodem należy odroczyć u pacjentów z ciężkim czynnym zakażeniem do czasu jego ustąpienia¹⁴
• W razie wystąpienia objawów zakażenia należy zastosować skuteczne metody diagnostyczne i terapeutyczne
• Pacjentów z podejrzeniem ciężkiego zakażenia należy skierować do specjalisty chorób zakaźnych
• Należy rozważyć wstrzymanie leczenia fingolimodem u pacjentów z ciężkim zakażeniem
• Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi wszelkich objawów zakażenia¹⁵

Eliminacja fingolimodu z organizmu po zakończeniu leczenia może trwać do dwóch miesięcy, dlatego czujność w kierunku zakażeń należy utrzymać przez cały ten okres¹⁶.

Zakażenia wirusem herpes

Podczas stosowania fingolimodu odnotowano ciężkie, zagrażające życiu, a nawet śmiertelne przypadki zakażeń herpeswirusami, w tym:

• Zapalenie mózgu
• Zapalenie opon mózgowych
• Zapalenie opon mózgowych i mózgu

Zakażenia te mogą być wywołane przez wirus opryszczki zwykłej (HSV) lub wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV). W przypadku rozpoznania zapalenia mózgu, zapalenia opon mózgowych lub zapalenia opon mózgowych i mózgu należy natychmiast przerwać leczenie fingolimodem i wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwwirusowe¹⁷.

Przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem należy ocenić odporność pacjenta na wirus VZV. U pacjentów bez udokumentowanej przebytej ospy wietrznej lub pełnego cyklu szczepienia przeciwko ospie zaleca się:

• Przeprowadzenie badania na obecność przeciwciał przeciwko VZV
• W przypadku braku przeciwciał – podanie pełnego cyklu szczepienia przeciwko ospie
• Rozpoczęcie leczenia fingolimodem co najmniej 1 miesiąc po szczepieniu, aby uzyskać pełny efekt immunologiczny szczepionki¹⁸

Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych

W trakcie stosowania fingolimodu zgłaszano przypadki kryptokokowego zapalenia opon mózgowych (zakażenia grzybiczego), w tym przypadki śmiertelne. Zakażenia te występowały zwykle po około 2-3 latach leczenia, chociaż dokładny związek z czasem trwania terapii nie jest znany. U pacjentów z objawami sugerującymi kryptokokowe zapalenie opon mózgowych, takimi jak:

• Ból głowy
• Zmiany psychiczne (splątanie, omamy, zmiany osobowości)

należy szybko przeprowadzić diagnostykę. W przypadku potwierdzenia kryptokokowego zapalenia opon mózgowych należy wstrzymać leczenie fingolimodem i wdrożyć odpowiednią terapię przeciwgrzybiczą. W razie konieczności wznowienia leczenia fingolimodem należy przeprowadzić konsultację wielodyscyplinarną z udziałem specjalisty chorób zakaźnych¹⁹.

Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML)

Podczas leczenia fingolimodem odnotowano przypadki postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) – potencjalnie śmiertelnego zakażenia oportunistycznego wywoływanego przez wirus Johna Cunninghama (JCV). Przypadki PML występowały najczęściej po około 2-3 latach monoterapii, przy czym ryzyko wydaje się wzrastać wraz z czasem ekspozycji na lek.

Przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem zaleca się:

• Wykonanie wyjściowego badania MRI (z ostatnich 3 miesięcy) do późniejszego porównania
• Podczas rutynowych badań MRI lekarze powinni zwracać uwagę na zmiany sugerujące PML
• U pacjentów z podwyższonym ryzykiem PML rozważyć intensywniejsze monitorowanie z częstszymi badaniami MRI²⁰

W przypadku podejrzenia PML należy natychmiast wykonać badanie MRI w celach diagnostycznych oraz wstrzymać leczenie fingolimodem do czasu wykluczenia PML. Warto pamiętać, że opisywano przypadki bezobjawowej PML rozpoznanej na podstawie badania MRI i obecności DNA JCV w płynie mózgowo-rdzeniowym²¹.

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)

Podczas leczenia fingolimodem zgłaszano zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), w tym:

• Brodawczaki
• Dysplazje
• Brodawki
• Nowotwory złośliwe zależne od HPV

Ze względu na immunosupresyjne właściwości fingolimodu zaleca się:

• Rozważenie szczepienia przeciwko HPV przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem, zgodnie z aktualnymi zaleceniami
• Wykonywanie regularnych badań przesiewowych w kierunku nowotworów zależnych od HPV, w tym rozmazu szyjkowego, zgodnie ze standardami postępowania²²

Obrzęk plamki

U około 0,5% pacjentów leczonych fingolimodem w dawce 0,5 mg występuje obrzęk plamki, z objawami ocznymi lub bez nich. Obrzęk ten pojawia się głównie w ciągu pierwszych 3-4 miesięcy leczenia²³.

Monitorowanie okulistyczne

Zaleca się następujący schemat oceny okulistycznej:

• Badanie okulistyczne po 3-4 miesiącach od rozpoczęcia leczenia
• Badanie dna oka, w tym plamki, u pacjentów zgłaszających zaburzenia widzenia w dowolnym momencie terapii²⁴

Grupy zwiększonego ryzyka obrzęku plamki

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem obrzęku plamki to osoby:

• Z wywiadem zapalenia błony naczyniowej oka
• Z cukrzycą²⁵

U tych pacjentów zaleca się:

• Wykonanie badania okulistycznego przed rozpoczęciem leczenia
• Regularne kontrolne badania okulistyczne podczas terapii fingolimodem²⁶

Postępowanie w przypadku obrzęku plamki

W przypadku wystąpienia obrzęku plamki zaleca się przerwanie leczenia fingolimodem. Decyzję o ewentualnym wznowieniu leczenia po ustąpieniu obrzęku należy podjąć po rozważeniu potencjalnych korzyści i ryzyka u konkretnego pacjenta²⁷.

Uszkodzenie wątroby

U pacjentów leczonych fingolimodem obserwowano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwłaszcza ALT, a także GGT i AST. Zgłaszano również przypadki ciężkiego uszkodzenia wątroby, w tym ostrej niewydolności wątroby wymagającej przeszczepienia. Objawy uszkodzenia wątroby mogą wystąpić już po dziesięciu dniach od rozpoczęcia leczenia, ale były również raportowane w trakcie długotrwałej terapii²⁸.

W badaniach klinicznych u 8,0% dorosłych pacjentów leczonych fingolimodem 0,5 mg wystąpiło co najmniej 3-krotne zwiększenie aktywności ALT powyżej górnej granicy normy (GGN) w porównaniu z 1,9% w grupie placebo. Zwiększenie stanowiące 5-krotność GGN odnotowano u 1,8% pacjentów na fingolimolodzie i 0,9% na placebo²⁹.

Przeciwwskazania dotyczące wątroby

Fingolimod nie powinien być stosowany u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem wątroby (klasy C wg skali Child-Pugha). Należy również opóźnić rozpoczęcie leczenia u pacjentów z czynnym wirusowym zapaleniem wątroby aż do jego ustąpienia³⁰.

Monitorowanie czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia należy zapoznać się z ostatnimi (z ostatnich 6 miesięcy) wynikami badań aktywności transaminaz i stężenia bilirubiny. Zaleca się następujący schemat monitorowania:

• Oznaczanie aktywności transaminaz wątrobowych i stężenia bilirubiny w:
  • 1., 3., 6., 9. i 12. miesiącu leczenia
  • następnie okresowo do 2 miesięcy po zakończeniu leczenia³¹

Postępowanie w przypadku podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych

W przypadku braku objawów klinicznych:

• Jeśli aktywność transaminaz przekracza 3-krotność, ale nie przekracza 5-krotności GGN bez zwiększenia stężenia bilirubiny:
  • Wdrożyć częstsze monitorowanie, w tym oznaczanie bilirubiny i fosfatazy alkalicznej (ALP)
  • Wykluczyć inne przyczyny uszkodzenia wątroby
• Jeśli aktywność transaminaz wynosi ≥5-krotność GGN lub ≥3-krotność GGN z jakimkolwiek zwiększeniem stężenia bilirubiny:
  • Zakończyć leczenie fingolimodem
  • Kontynuować monitorowanie funkcji wątroby
  • Rozważyć wznowienie leczenia po powrocie parametrów do normy i określeniu innej przyczyny zaburzeń czynności wątroby³²

W przypadku wystąpienia objawów sugerujących zaburzenia czynności wątroby, takich jak:

• Nudności z niewiadomej przyczyny
• Wymioty
• Ból brzucha
• Zmęczenie
• Brak apetytu
• Żółtaczka i/lub ciemne zabarwienie moczu

należy niezwłocznie zbadać aktywność enzymów wątrobowych i stężenie bilirubiny oraz przerwać leczenie w przypadku potwierdzenia istotnego uszkodzenia wątroby. Leczenia nie należy wznawiać, o ile nie ustalono innej możliwej przyczyny objawów uszkodzenia wątroby³³.

Należy zachować ostrożność stosując fingolimod u pacjentów ze znaczącą chorobą wątroby w wywiadzie³⁴.

Wpływ na ciśnienie krwi

U pacjentów leczonych fingolimodem w dawce 0,5 mg obserwuje się średnie zwiększenie ciśnienia skurczowego o około 3 mmHg i rozkurczowego o około 1 mmHg. Wzrost ciśnienia pojawia się po około 1 miesiącu od rozpoczęcia leczenia i utrzymuje się w trakcie dalszej terapii³⁵.

W dwuletnim badaniu kontrolowanym placebo nadciśnienie jako działanie niepożądane zgłaszano u 6,5% pacjentów stosujących fingolimod 0,5 mg i u 3,3% pacjentów na placebo³⁶.

Należy regularnie kontrolować ciśnienie krwi podczas leczenia fingolimodem. U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym należy zachować szczególną ostrożność³⁷.

Wpływ na układ oddechowy

Podczas leczenia fingolimodem obserwuje się niewielkie, zależne od dawki zmniejszenie parametrów czynności płuc:

• Pierwszosekundowej natężonej objętości wydechowej (FEV1)
• Zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO)

Zmiany te pojawiają się od 1. miesiąca leczenia, a następnie stabilizują się. Należy zachować ostrożność stosując fingolimod u pacjentów z ciężkimi chorobami układu oddechowego, takimi jak:

• Ciężka choroba układu oddechowego
• Zwłóknienie płuc
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)³⁸

Zespół odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES)

W trakcie stosowania fingolimodu 0,5 mg zgłaszano rzadkie przypadki zespołu odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES). Objawy tego zespołu obejmują:

• Silny ból głowy o nagłym początku
• Nudności i wymioty
• Zmiany stanu psychicznego
• Zaburzenia widzenia
• Napady drgawkowe

Objawy PRES są zwykle odwracalne, jednak opóźnione rozpoznanie i leczenie może prowadzić do trwałych następstw neurologicznych, w tym udaru niedokrwiennego lub krwotoku mózgowego. W przypadku podejrzenia PRES należy przerwać leczenie fingolimodem³⁹.

Stosowanie z innymi lekami immunomodulującymi

Zmiana leczenia na fingolimod

Zmieniając leczenie z innego leku modyfikującego przebieg choroby na fingolimod, należy uwzględnić okres półtrwania i mechanizm działania poprzedniego leku, aby uniknąć addycyjnego wpływu na układ immunologiczny, minimalizując jednocześnie ryzyko reaktywacji choroby⁴⁰.

Przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem zaleca się wykonanie pełnego badania krwi, aby potwierdzić ustąpienie efektów immunologicznych poprzedniego leczenia⁴¹.

Szczegółowe zalecenia dotyczące zmiany leczenia na fingolimod:

• Interferon beta lub octan glatirameru: Leczenie fingolimodem można rozpocząć bezpośrednio po przerwaniu terapii⁴²
• Fumaran dimetylu: Należy zachować odpowiedni okres oczyszczania organizmu z leku, aż wyniki badania krwi powrócą do stanu sprzed leczenia⁴³
• Natalizumab: Ze względu na długi okres półtrwania, eliminacja leku trwa zwykle 2-3 miesiące⁴⁴
• Teriflunomid: Bez zastosowania zabiegu przyspieszenia eliminacji, klirens teriflunomidu z osocza może zająć od kilku miesięcy do 2 lat. Zaleca się zastosowanie procedury przyspieszenia eliminacji opisanej w charakterystyce tego produktu lub zachowanie okresu oczyszczania organizmu z leku trwającego co najmniej 3,5 miesiąca⁴⁵
• Alemtuzumab: Ze względu na głębokie i długotrwałe działanie immunosupresyjne, nie zaleca się rozpoczynania leczenia fingolimodem po alemtuzumabie, chyba że korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko⁴⁶

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym lub następującym po sobie stosowaniu natalizumabu lub teriflunomidu i fingolimodu ze względu na możliwe nakładanie się działań immunosupresyjnych⁴⁷.

Jednoczesne stosowanie kortykosteroidów

Decyzję o długotrwałym, jednoczesnym leczeniu kortykosteroidami należy podjąć po starannym rozważeniu⁴⁸.

Jednoczesne stosowanie z silnymi lekami indukującymi CYP450

Należy zachować ostrożność stosując leczenie skojarzone fingolimodem i silnymi lekami indukującymi CYP450. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z preparatami ziela dziurawca⁴⁹.

Nowotwory złośliwe

Nowotwory złośliwe skóry

U pacjentów leczonych fingolimodem zgłaszano przypadki nowotworów skóry, w tym:

• Raka podstawnokomórkowego (BCC)
• Czerniaka złośliwego
• Raka kolczystokomórkowego
• Mięsaka Kaposiego
• Raka z komórek Merkla⁵⁰

Zalecenia dotyczące monitorowania skóry:

• Dokładna ocena skóry w chwili rozpoczynania leczenia
• Regularna kontrola skóry co 6-12 miesięcy, dostosowana do oceny klinicznej
• Skierowanie pacjenta do dermatologa w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian⁵¹

Pacjenci otrzymujący fingolimod powinni być również pouczeni o:

• Konieczności ochrony skóry przed ekspozycją na światło słoneczne
• Unikaniu jednoczesnej fototerapii promieniowaniem UV-B lub fotochemioterapii PUVA⁵²

Chłoniaki

Podczas stosowania fingolimodu zgłaszano przypadki chłoniaków o zróżnicowanym charakterze, w tym:

• Chłoniaki nieziarnicze (większość przypadków)
• Chłoniaki z komórek B i T
• Skórne chłoniaki z komórek T (ziarniniak grzybiasty)
• Chłoniaki związane z wirusem Epstein-Barr (EBV)⁵³

U pacjentów z podejrzeniem chłoniaka należy zakończyć stosowanie fingolimodu⁵⁴.

Kobiety w wieku rozrodczym i ciąża

Ze względu na ryzyko teratogennego wpływu na płód, fingolimod jest przeciwwskazany w ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej antykoncepcji. Przed rozpoczęciem leczenia kobiety w wieku rozrodczym muszą:

• Zostać poinformowane o ryzyku dla płodu
• Mieć ujemny wynik testu ciążowego
• Stosować skuteczną antykoncepcję podczas leczenia i przez 2 miesiące po jego zakończeniu⁵⁵

Przerwanie leczenia i nawrót choroby

Nawrót aktywności choroby (efekt z odbicia)

Po przerwaniu leczenia fingolimodem obserwowano rzadkie przypadki nawrotu aktywności choroby, tzw. efektu z odbicia. Efekt ten występował zazwyczaj w ciągu 12 tygodni po przerwaniu leczenia, ale zgłaszano go także do 24 tygodni po zakończeniu terapii⁵⁶.

W związku z tym podczas przerywania leczenia fingolimodem należy zachować ostrożność i monitorować pacjentów pod kątem objawów wskazujących na zaostrzenie choroby. W razie potrzeby należy wdrożyć odpowiednie leczenie⁵⁷.

Procedura przerwania leczenia

Po zakończeniu terapii fingolimodem lek pozostaje w organizmie przez około 6 tygodni. Rozpoczynanie innych leków w tym czasie wiąże się z jednoczesną ekspozycją na fingolimod⁵⁸.

Liczba limfocytów wraca stopniowo do normy w ciągu 1-2 miesięcy po zakończeniu leczenia u większości pacjentów, jednak pełna regeneracja może u niektórych trwać znacznie dłużej⁵⁹.

Stosowanie innych leków immunosupresyjnych wkrótce po przerwaniu leczenia fingolimodem może powodować działania addycyjne na układ immunologiczny, dlatego zaleca się zachowanie ostrożności⁶⁰.

Wpływ na wyniki badań serologicznych

Fingolimod powoduje redystrybucję limfocytów z krwi obwodowej do wtórnych narządów limfatycznych, co zmniejsza ich liczbę we krwi. W związku z tym:

• Liczby limfocytów we krwi obwodowej nie można wykorzystywać do oceny subpopulacji limfocytów u pacjentów leczonych fingolimodem
• Badania laboratoryjne z wykorzystaniem krążących komórek jednojądrzastych wymagają pobrania większej ilości krwi ze względu na zmniejszoną liczbę limfocytów⁶¹

Specjalne zalecenia dla dzieci i młodzieży

Profil bezpieczeństwa stosowania fingolimodu u dzieci i młodzieży jest podobny jak u pacjentów dorosłych, ale należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie:

• Przy rozpoczynaniu leczenia należy zachować takie same środki ostrożności dotyczące monitorowania bradyarytmii jak u dorosłych
• W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży leczonych fingolimodem obserwowano zwiększoną częstość występowania niektórych zaburzeń neuropsychiatrycznych:
  • Napady drgawkowe
  • Stany lękowe
  • Obniżony nastrój
  • Depresja
• U dzieci i młodzieży zaleca się ukończenie wszystkich szczepień zgodnie z aktualnymi wytycznymi przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem⁶²

Należy zachować szczególną ostrożność u dzieci i młodzieży w wieku 10-12 lat, o masie ciała poniżej 40 kg lub w stadium <2 w skali Tannera ze względu na bardzo ograniczone dane z badań klinicznych w tej grupie wiekowej⁶³.

Należy mieć na uwadze, że długoterminowe dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania fingolimodu u dzieci i młodzieży nie są jeszcze dostępne⁶⁴.