Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Flutixon Neb (0,5 mg/2 ml)

Postępowanie w leczeniu astmy przy użyciu produktu Flutixon Neb powinno uwzględniać stopniowe zwiększanie dawkowania oraz systematyczną kontrolę odpowiedzi terapeutycznej na podstawie objawów klinicznych i regularnych badań czynnościowych płuc. Proces ten jest kluczowy dla osiągnięcia optymalnych efektów leczenia przy minimalizacji ryzyka działań niepożądanych¹.

Zastosowanie terapeutyczne i ograniczenia

Flutixon Neb jest produktem przeznaczonym do regularnego, codziennego leczenia profilaktycznego astmy. Należy wyraźnie podkreślić, że nie jest on wskazany do leczenia ostrych objawów astmy, które wymagają zastosowania krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela w postaci wziewnej. Pacjent powinien być poinformowany o konieczności posiadania przy sobie odpowiedniego leku ratunkowego².

W nagłych przypadkach, szczególnie w astmie zagrażającej życiu, produkt Flutixon Neb nie zastępuje kortykosteroidów podawanych doustnie lub dożylnie³.

Monitorowanie ciężkiej astmy

Ciężka astma wymaga szczególnej uwagi i regularnej kontroli medycznej, obejmującej badania czynnościowe płuc ze względu na ryzyko ciężkich napadów astmy, które mogą zagrażać życiu pacjenta. Zwiększenie częstości stosowania krótko działających, wziewnych beta2-mimetyków w celu łagodzenia objawów jest alarmującym sygnałem pogorszenia kontroli astmy. W takiej sytuacji pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, który przeprowadzi ponowną ocenę stanu klinicznego i rozważy intensyfikację leczenia przeciwzapalnego, np. poprzez zwiększenie dawki wziewnych kortykosteroidów lub wprowadzenie kortykosteroidów doustnych⁴.

Ciężkie zaostrzenia astmy należy leczyć zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami postępowania medycznego⁵.

Szczególne grupy pacjentów

U pacjentów z cukrzycą lub bez cukrzycy w wywiadzie odnotowano bardzo rzadkie przypadki podwyższonego stężenia glukozy we krwi. Należy uwzględnić to zjawisko przy przepisywaniu produktu leczniczego, szczególnie pacjentom z rozpoznaną cukrzycą w wywiadzie⁶.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z czynną lub przebytą gruźlicą płuc⁷.

Potencjalne działania niepożądane

Podobnie jak w przypadku innych leków wziewnych, po zastosowaniu produktu Flutixon Neb może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się jako nagłe nasilenie świstów i duszności. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać stosowanie produktu, przeprowadzić ocenę stanu pacjenta i wdrożyć alternatywne leczenie⁸.

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów

Podczas stosowania kortykosteroidów podawanych wziewnie mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek. Prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest jednak znacznie mniejsze niż podczas podawania steroidów doustnie⁹.

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:

• Zespół Cushinga i cechy cushingoidalne
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy
• Spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zmniejszenie mineralnej gęstości kości
• Zaćmę oraz jaskrę
• Objawy psychiczne lub zmiany zachowania, w tym nadmierną aktywność psychomotoryczną, zaburzenia snu, lęk, depresję lub agresję (szczególnie u dzieci)¹⁰

Ze względu na ryzyko wystąpienia powyższych działań niepożądanych, istotne jest regularne przeprowadzanie oceny stanu klinicznego pacjenta oraz dostosowanie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej skutecznej dawki zapewniającej kontrolę objawów astmy¹¹.

Ryzyko ostrego przełomu nadnerczowego

Długotrwałe stosowanie dużych dawek kortykosteroidów wziewnych może prowadzić do zahamowania czynności kory nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego. Szczególnie narażone są dzieci w wieku poniżej 16 lat przyjmujące duże dawki flutykazonu (zwykle ≥1000 mikrogramów/dobę)¹².

Sytuacje, które potencjalnie mogą doprowadzić do wystąpienia ostrego przełomu nadnerczowego:

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Jakiekolwiek gwałtowne zmniejszenie dawki leku¹³

Objawy ostrego przełomu nadnerczowego mają charakter ogólny i mogą obejmować:

• Jadłowstręt
• Bóle brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności, wymioty
• Splątanie
• Hipoglikemię
• Drgawki¹⁴

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe podanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym¹⁵.

Monitorowanie wzrostu u dzieci

Podczas długotrwałego stosowania wziewnych kortykosteroidów, zaleca się regularne kontrolowanie wzrostu dzieci. W przypadku stwierdzenia spowolnienia wzrostu, leczenie należy zweryfikować i jeśli to możliwe, zmniejszyć dawkę wziewnego kortykosteroidu do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę astmy. Ponadto, należy rozważyć skierowanie pacjenta do lekarza pediatry, specjalisty w zakresie chorób dróg oddechowych¹⁶.

Pacjenci o zwiększonej podatności na działanie kortykosteroidów

Niektóre osoby mogą wykazywać większą podatność na działanie kortykosteroidu wziewnego niż przeciętna populacja pacjentów. Korzyści ze stosowania flutykazonu propionianu w postaci wziewnej powinny obejmować zminimalizowane zapotrzebowanie na steroidy doustne¹⁷.

Zmiana z kortykosteroidów doustnych na terapię wziewną

U pacjentów, u których wcześniej stosowano steroidy doustne, a następnie zmieniono terapię na flutykazonu propionian w postaci wziewnej, może nadal występować ryzyko niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy czas. Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych może utrzymywać się przez pewien czas po zmianie leczenia¹⁸.

W sytuacjach nagłych (przypadkach medycznych lub zabiegach operacyjnych) oraz w innych okolicznościach związanych ze stresem, należy zawsze uwzględnić możliwość resztkowych zaburzeń czynności kory nadnerczy. Należy wówczas rozważyć podanie odpowiedniej dawki kortykosteroidów¹⁹.

Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być wskazana konsultacja specjalistyczna oceniająca stopień niewydolności kory nadnerczy²⁰.

Protokół zmiany terapii z kortykosteroidów doustnych na Flutixon Neb

Zmiana leczenia u pacjentów otrzymujących sterydy doustne na produkt leczniczy Flutixon Neb wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ powrót do prawidłowej czynności kory nadnerczy po jej zahamowaniu spowodowanym długotrwałym stosowaniem steroidów ogólnoustrojowych wymaga znacznego czasu²¹.

U pacjentów otrzymujących przez długi czas lub duże dawki steroidów o działaniu ogólnoustrojowym, może występować zahamowanie czynności kory nadnerczy. U tych pacjentów należy regularnie monitorować czynność kory nadnerczy oraz zachować ostrożność zmniejszając dawkę steroidów o działaniu ogólnoustrojowym²².

Schemat stopniowego zmniejszania dawki steroidu o działaniu ogólnoustrojowym:

1. Zmniejszanie dawki należy rozpocząć po około tygodniu jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu²³
2. Zmniejszanie dawki należy prowadzić do poziomu dawki podtrzymującej steroidu o działaniu ogólnoustrojowym, w odstępach nie krótszych niż tygodniowych²⁴
3. Dawki podtrzymujące prednizolonu (lub ekwiwalentu) wynoszące 10 mg na dobę lub mniejsze, należy zmniejszać nie szybciej niż o 1 mg na dobę w odstępach co najmniej tygodniowych²⁵
4. Dla dawek podtrzymujących prednizolonu większych niż 10 mg na dobę może być właściwe ostrożne zmniejszanie dawki o więcej niż 1 mg na dobę w odstępach tygodniowych²⁶

U niektórych pacjentów, w czasie zmniejszania dawek steroidów doustnych występują nieswoiste objawy złego samopoczucia, nawet mimo poprawy czynności układu oddechowego. Tych pacjentów należy zachęcać do kontynuowania stosowania flutykazonu propionianu w postaci wziewnej i odstawiania steroidów o działaniu ogólnoustrojowym, dopóki nie występują obiektywne objawy niewydolności kory nadnerczy²⁷.

Karta informacyjna dla pacjenta

Pacjenci, którzy zaprzestali stosowania steroidów doustnych, a nadal występują u nich objawy zaburzenia czynności kory nadnerczy, powinni posiadać przy sobie dokument informujący o konieczności dodatkowego podania steroidów o działaniu ogólnoustrojowym w przypadku stresu, np.:

• Nasilenia astmy
• Zakażeń w klatce piersiowej
• Ciężkich współistniejących chorób
• Zabiegów chirurgicznych
• Urazów, itp.²⁸

Zjawiska alergiczne po zmianie terapii

Zastąpienie steroidów działających ogólnoustrojowo lekami wziewnymi może niekiedy ujawnić objawy alergii, takie jak alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa lub wyprysk, które wcześniej były kontrolowane lekami steroidowymi o działaniu ogólnoustrojowym. W takich przypadkach należy zastosować leczenie objawowe alergii z wykorzystaniem leków przeciwhistaminowych i/lub preparatów o działaniu miejscowym, w tym steroidów podawanych miejscowo²⁹.

Dawkowanie i sposób podawania

Pacjent powinien otrzymać dawkę dostosowaną do nasilenia jego choroby, a następnie dawkę należy stopniowo zmniejszać, aż do ustalenia najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę astmy. W przypadku, gdy nie jest możliwe uzyskanie odpowiedniej kontroli astmy, może być konieczne zastosowanie steroidów i/lub antybiotyków o działaniu ogólnoustrojowym³⁰.

Nie należy nagle przerywać stosowania produktu leczniczego Flutixon Neb³¹.

Interakcje lekowe

W okresie po wprowadzeniu do obrotu, donoszono o występowaniu klinicznie istotnych interakcji u pacjentów otrzymujących flutykazonu propionian i rytonawir, prowadzących do wystąpienia ogólnoustrojowych działań kortykosteroidów, w tym zespołu Cushinga i zahamowania czynności kory nadnerczy. Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu i rytonawiru, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów³².

Podobnie, stosowanie flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych³³.