Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Fluoxetin Polpharma

Fluoxetin Polpharma, kapsułki twarde zawierające 20 mg fluoksetyny (chlorowodorek fluoksetyny 22,4 mg), wymaga zachowania szeregu środków ostrożności ze względu na profil bezpieczeństwa. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące stosowania tego leku u różnych grup pacjentów oraz w szczególnych sytuacjach klinicznych.¹

Dzieci i młodzież poniżej 18 lat

Stosowanie fluoksetyny u dzieci i młodzieży obarczone jest pewnymi zagrożeniami, które wymagają szczególnej uwagi. W badaniach klinicznych zaobserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u dzieci i młodzieży przyjmujących produkty przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.²

Stosowanie fluoksetyny powinno być ograniczone wyłącznie do leczenia umiarkowanych lub ciężkich epizodów dużej depresji u pacjentów w wieku od 8 do 18 lat. W innych wskazaniach nie należy stosować tego leku w tej grupie wiekowej. Jeśli jednak, kierując się potrzebą kliniczną, lekarz zdecyduje o rozpoczęciu terapii, pacjent powinien być uważnie monitorowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych.³

Istotnym ograniczeniem jest niedostateczna ilość danych dotyczących długoterminowego wpływu fluoksetyny na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy, emocjonalny i behawioralny u dzieci i młodzieży. W 19-tygodniowym badaniu klinicznym zaobserwowano zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu u pacjentów pediatrycznych leczonych fluoksetyną. Nie ustalono definitywnie, czy lek może wpływać na osiągnięcie prawidłowego wzrostu w wieku dorosłym. Dodatkowo istnieje prawdopodobieństwo opóźnienia dojrzewania płciowego.⁴

Podczas terapii fluoksetyną należy monitorować u dziecka:⁵

• wzrost
• masę ciała
• dojrzewanie płciowe (wg skali Tannera)

W przypadku stwierdzenia opóźnienia rozwoju konieczne jest rozważenie konsultacji pediatrycznej. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość wystąpienia manii i hipomanii, które były często zgłaszane w badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży. Zaleca się regularne monitorowanie w tym kierunku, a w razie wystąpienia fazy maniakalnej należy przerwać leczenie fluoksetyną.⁶

Przed rozpoczęciem leczenia dziecka lub nastolatka konieczna jest szczegółowa rozmowa z pacjentem i jego rodzicami/opiekunami o ryzyku i potencjalnych korzyściach terapii.⁷

Wysypka i reakcje alergiczne

W trakcie terapii fluoksetyną mogą wystąpić wysypki, reakcje anafilaktoidalne oraz inne postępujące zaburzenia układowe (dotyczące skóry, nerek, wątroby lub płuc), czasami o ciężkim przebiegu. W przypadku pojawienia się wysypki lub objawów alergicznych, których nie można powiązać z inną przyczyną, konieczne jest natychmiastowe przerwanie stosowania leku.⁸

Drgawki

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych, w tym fluoksetyny, wiąże się z ryzykiem wystąpienia drgawek. Należy zachować ostrożność u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia drgawek lub zwiększenia częstości ich występowania.⁹

Fluoksetyny nie należy stosować u pacjentów z:¹⁰

• niestabilnymi drgawkami
• padaczką niestabilną

Pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być objęci szczególnie ścisłą obserwacją podczas terapii.

Terapia elektrowstrząsowa

U pacjentów przyjmujących fluoksetynę, u których zastosowano terapię elektrowstrząsową, odnotowano rzadkie przypadki przedłużających się napadów drgawkowych. W związku z tym zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w tej grupie pacjentów.¹¹

Mania

Leki przeciwdepresyjne, w tym fluoksetyna, powinny być stosowane z ostrożnością u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. W przypadku wystąpienia fazy maniakalnej podczas leczenia, należy przerwać stosowanie fluoksetyny.¹²

Czynność wątroby lub nerek

U pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszych dawek fluoksetyny, np. podawanie leku co drugą dobę. Wynika to z faktu, że lek jest w znacznym stopniu metabolizowany w wątrobie.¹³

W przypadku pacjentów z ciężką niewydolnością nerek wymagających dializy (wskaźnik filtracji kłębuszkowej <10 ml/min.) nie wykazano istotnych różnic w stężeniu fluoksetyny czy norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną pacjentów z prawidłową czynnością nerek, po stosowaniu fluoksetyny w dawce 20 mg na dobę przez 2 miesiące.¹⁴

Tamoksyfen

Fluoksetyna, będąca silnym inhibitorem CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężenia endoksyfenu – jednego z głównych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Z tego względu należy unikać jednoczesnego stosowania fluoksetyny i tamoksyfenu.¹⁵

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

W praktyce klinicznej zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych, w tym torsade de pointes, związane ze stosowaniem fluoksetyny. Lek należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:¹⁶

• wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• wywiad rodzinny w kierunku wydłużenia odstępu QT
• stany kliniczne predysponujące do zaburzeń rytmu serca:
  • hipokaliemia
  • hipomagnezemia
  • bradykardia
  • ostry zawał mięśnia sercowego
  • niewyrównana niewydolność serca
• zaburzenia czynności wątroby (zwiększone narażenie na fluoksetynę)

U pacjentów ze stabilną chorobą serca należy rozważyć wykonanie badania EKG przed rozpoczęciem leczenia. W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń rytmu serca podczas terapii, leczenie należy przerwać i wykonać badanie EKG.¹⁷

Zmniejszenie masy ciała

U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może dojść do zmniejszenia masy ciała, jednak zazwyczaj jest ono proporcjonalne do początkowej wartości.¹⁸

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leki z grupy SSRI mogą wpływać na kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną może wystąpić hipoglikemia, a po odstawieniu leku może dojść do hiperglikemii. Z tego powodu konieczne może być dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.¹⁹

Samobójstwa, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby

W depresji występuje zwiększone ryzyko myśli samobójczych, samookaleczeń i prób samobójczych (incydenty samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej poprawy klinicznej. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy uważnie monitorować do czasu jej wystąpienia.²⁰

Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększać się we wczesnym okresie poprawy stanu klinicznego. Inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się fluoksetynę, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem incydentów samobójczych. Ponadto, zaburzenia te często współistnieją z dużą depresją.²¹

Szczególnie narażeni na ryzyko są pacjenci:²²

• z incydentami samobójczymi w wywiadzie
• z nasilonymi wyobrażeniami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia

Meta-analiza badań klinicznych kontrolowanych placebo z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z chorobami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.²³

Podczas leczenia, szczególnie na początku terapii i w trakcie zmiany dawkowania, należy ściśle obserwować pacjentów, zwłaszcza tych z grupy wysokiego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o możliwości wystąpienia pogorszenia stanu zdrowia, pojawienia się zachowań i myśli samobójczych oraz niepokojących zmian w zachowaniu, które wymagają natychmiastowej konsultacji lekarskiej.²⁴

Akatyzja lub niepokój psychoruchowy

Stosowanie fluoksetyny może prowadzić do rozwoju akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem oraz koniecznością poruszania się, często z niemożnością siedzenia lub ustania w miejscu. Największe ryzyko wystąpienia tych objawów istnieje w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których takie objawy wystąpią, zwiększanie dawki może być szkodliwe.²⁵

Objawy odstawienia obserwowane po przerwaniu leczenia lekami z grupy SSRI

Po przerwaniu leczenia fluoksetyną często występują objawy odstawienia, szczególnie gdy odstawienie nastąpiło nagle. W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane po przerwaniu leczenia obserwowano u około 60% pacjentów w grupie stosującej fluoksetynę oraz w grupie placebo, przy czym 17% tych zdarzeń w grupie otrzymującej fluoksetynę i 12% w grupie placebo miało charakter ciężki.²⁶

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia zależy od kilku czynników, w tym:²⁷

• czas trwania leczenia
• wielkość dawki
• tempo zmniejszania dawki

Najczęściej zgłaszane objawy odstawienia to:²⁸

• zawroty głowy
• zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (bezsenność, intensywne marzenia senne)
• osłabienie (astenia)
• pobudzenie lub lęk
• nudności i/lub wymioty
• drżenie
• bóle głowy

Objawy odstawienia zwykle mają nasilenie od łagodnego do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują one najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po odstawieniu leku i zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).²⁹

W związku z ryzykiem wystąpienia objawów odstawienia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki fluoksetyny przez okres co najmniej 1-2 tygodni, dostosowując tempo redukcji do indywidualnych potrzeb pacjenta.³⁰

Krwawienie

W trakcie stosowania leków z grupy SSRI odnotowano występowanie zaburzeń krwawienia, w tym:³¹

• krwawienia w obrębie skóry (wybroczyny, plamica)
• krwawienia z narządów rodnych
• krwawienia z przewodu pokarmowego
• inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych (rzadko)

Zaleca się szczególną ostrożność u pacjentów przyjmujących:³²

• doustne leki przeciwzakrzepowe
• produkty zaburzające czynność płytek krwi:
  • atypowe leki neuroleptyczne (np. klozapina)
  • pochodne fenotiazyny
  • większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
  • kwas acetylosalicylowy
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne
• inne produkty zwiększające ryzyko krwawień
• pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia krwi w wywiadzie

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.³³

Rozszerzenie źrenicy (mydriaza)

W związku ze stosowaniem fluoksetyny zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenicy. W związku z tym należy zachować ostrożność przepisując lek pacjentom z:³⁴

• podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• ryzykiem wystąpienia ostrego ataku jaskry z wąskim kątem przesączania

Zespół serotoninowy lub objawy podobne do objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego

W rzadkich przypadkach podczas leczenia fluoksetyną może dojść do rozwoju zespołu serotoninowego lub objawów podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego, szczególnie gdy lek stosowano jednocześnie z innymi produktami o działaniu serotoninergicznym (np. L-tryptofanem), neuroleptykami lub buprenorfiną.³⁵

Zespoły te mogą wywoływać objawy potencjalnie zagrażające życiu, takie jak:³⁶

• hipertermia
• sztywność
• drgawki kloniczne mięśni
• chwiejność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych
• zmiany świadomości (splątanie, drażliwość, skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki)

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy natychmiast przerwać leczenie fluoksetyną i zastosować wspomagające leczenie objawowe.

Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy

Opisywano poważne, a czasami śmiertelne reakcje u pacjentów otrzymujących leki z grupy SSRI w skojarzeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO, np. iproniazyd). Objawy u tych pacjentów były podobne do objawów zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego.³⁷

Pacjenci, u których występują tego typu reakcje, mogą odnieść korzyść z zastosowania cyproheptadyny lub dantrolenu. Objawy interakcji leku z inhibitorami MAO obejmują:³⁸

• hipertermia
• sztywność mięśni
• kloniczne skurcze mięśni
• zaburzenia wegetatywne z możliwymi zaburzeniami czynności życiowych
• zmiany stanu psychicznego (splątanie, drażliwość, krańcowe pobudzenie przechodzące w majaczenie i śpiączkę)

Stosowanie fluoksetyny w połączeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO jest przeciwwskazane. Ze względu na długotrwały efekt działania nieodwracalnych inhibitorów MAO, leczenie fluoksetyną można rozpocząć dopiero po upływie 2 tygodni od zakończenia ich stosowania. Podobnie, po odstawieniu fluoksetyny należy odczekać co najmniej 5 tygodni przed rozpoczęciem terapii nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO.³⁹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z tych grup.⁴⁰

Laktoza

Ze względu na zawartość laktozy (113,6 mg laktozy jednowodnej w każdej kapsułce), produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z:⁴¹

• rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy
• brakiem laktazy
• zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy