Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Exbol

Produkt leczniczy Exbol (75 mg tramadolu chlorowodorku + 650 mg paracetamolu) wymaga szczególnej uwagi lekarza przepisującego, jak również systematycznego monitorowania pacjenta podczas terapii ze względu na swój złożony profil farmakologiczny i potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.¹

Dawkowanie i ryzyko przedawkowania

U dorosłych i młodzieży w wieku 12 lat i powyżej nie należy przekraczać maksymalnej dawki 4 tabletek na dobę. Aby uniknąć przypadkowego przedawkowania, pacjenci powinni być poinformowani o konieczności nieprzekraczania zalecanej dawki oraz powstrzymania się od jednoczesnego stosowania innych preparatów zawierających paracetamol lub tramadolu chlorowodorek bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem.²

Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do toksycznego uszkodzenia wątroby, szczególnie u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka.³

Przeciwwskazania w niewydolności narządowej

Stosowanie produktu Exbol podlega następującym ograniczeniom w zależności od stanu funkcjonalnego kluczowych narządów:

• Niewydolność nerek: produkt nie jest zalecany w ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min).⁴
• Niewydolność wątroby: produktu nie wolno stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby. Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest zwiększone u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby, nawet bez towarzyszącej marskości. W przypadku zaburzeń funkcji wątroby o nasileniu umiarkowanym należy rozważyć wydłużenie odstępu między kolejnymi dawkami.⁵
• Niewydolność oddechowa: produkt nie jest zalecany w ciężkiej niewydolności oddechowej.⁶

Ryzyko wystąpienia drgawek

Podczas terapii tramadolem odnotowano przypadki drgawek u pacjentów z predyspozycjami lub przyjmujących jednocześnie leki obniżające próg drgawkowy, w szczególności:

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• leki przeciwpsychotyczne
• leki przeciwbólowe o działaniu ośrodkowym
• środki do znieczulenia miejscowego

Pacjentom z padaczką kontrolowaną farmakologicznie lub podatnym na występowanie drgawek produkt Exbol powinien być podawany wyłącznie w sytuacjach bezwzględnej konieczności. Należy pamiętać, że drgawki mogą wystąpić nawet przy stosowaniu zalecanych dawek tramadolu, natomiast ryzyko wzrasta przy przekroczeniu maksymalnej zalecanej dawki.⁷

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Leki opioidowe, w tym Exbol, mogą indukować zaburzenia oddychania w czasie snu, w szczególności centralny bezdech senny (CBS) oraz hipoksemię (niedotlenienie podczas snu). Ryzyko wystąpienia CBS rośnie wraz z dawką opioidu. U pacjentów z rozpoznanym CBS należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidowej składowej produktu.⁸

Zespół serotoninowy

U pacjentów otrzymujących tramadol, zarówno w monoterapii jak i w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, raportowano przypadki zespołu serotoninowego – stanu mogącego zagrażać życiu. Jeśli jednoczesne stosowanie tramadolu z lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się:

• Uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i podczas zwiększania dawki
• Monitorowanie pod kątem objawów zespołu serotoninowego, takich jak:
  • zmiany stanu psychicznego
  • niestabilność autonomiczna
  • zaburzenia nerwowo-mięśniowe
  • objawy żołądkowo-jelitowe

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć redukcję dawki lub całkowite odstawienie leku, w zależności od nasilenia objawów. Odstawienie leków serotoninergicznych zwykle prowadzi do szybkiej poprawy stanu klinicznego.⁹

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Tramadol podlega metabolizmowi przy udziale enzymu wątrobowego CYP2D6. Skuteczność przeciwbólowa oraz profil bezpieczeństwa produktu mogą być zmienione w zależności od aktywności tego enzymu u danego pacjenta:

• U pacjentów z niedoborem lub brakiem enzymu CYP2D6 (do 7% populacji kaukaskiej) może nie zostać uzyskany odpowiedni efekt przeciwbólowy
• U pacjentów z wyjątkowo szybkim metabolizmem istnieje zwiększone ryzyko rozwoju objawów toksyczności opioidowej, nawet przy stosowaniu standardowych dawek

Ogólne objawy toksyczności opioidowej obejmują: splątanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcie i brak łaknienia. W ciężkich przypadkach może wystąpić depresja krążeniowo-oddechowa zagrażająca życiu, mogąca bardzo rzadko prowadzić do zgonu.¹⁰

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe mogą czasami powodować przemijającą niewydolność nadnerczy, wymagającą monitorowania i ewentualnego leczenia zastępczego glikokortykosteroidami. Kliniczne objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować:

• silny ból brzucha
• nudności i wymioty
• niskie ciśnienie krwi
• znaczne zmęczenie
• zmniejszenie apetytu
• zmniejszenie masy ciała

Pacjenci manifestujący powyższe objawy podczas terapii produktem Exbol powinni zostać poddani szczegółowej diagnostyce endokrynologicznej.¹¹

Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci

Literatura medyczna zawiera doniesienia o rzadkich, ale zagrażających życiu działaniach niepożądanych tramadolu podawanego dzieciom po zabiegach usunięcia migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego. Zaleca się najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu w tej grupie pacjentów, z równoczesnym uważnym monitorowaniem pod kątem objawów toksyczności opioidowej, w tym depresji oddechowej.¹²

Produkt Exbol nie jest zalecany u dzieci z zaburzeniami oddychania, w tym u pacjentów z:

• zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
• ciężkimi chorobami serca
• ciężkimi chorobami układu oddechowego
• zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
• wielokrotnymi urazami
• po rozległych zabiegach chirurgicznych

Wymienione czynniki mogą nasilać objawy toksyczności opioidowej.¹³

Interakcje wymagające szczególnej uwagi

Interakcje z innymi opioidami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Exbol z lekami opioidowymi o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (nalbufiną, buprenorfiną, pentazocyną), gdyż może to wpływać na skuteczność terapii.¹⁴

Tramadol nie jest odpowiednim środkiem do terapii zastępczej u pacjentów uzależnionych od opioidów. Mimo działania agonistycznego na receptory opioidowe, tramadol nie zapobiega objawom odstawienia morfiny.¹⁵

Interakcja paracetamol – flukloksacylina

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyliny, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA). Ryzyko to jest szczególnie podwyższone u pacjentów z:

• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• posocznicą
• niedożywieniem
• innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm)

Ryzyko HAGMA wzrasta również u pacjentów stosujących maksymalne dawki dobowe paracetamolu. U takich pacjentów zaleca się ścisłą obserwację, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu.¹⁶

Interakcja z benzodiazepinami i podobnymi lekami

Jednoczesne stosowanie produktu Exbol z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub pokrewne preparaty, może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki, a nawet zgonu. Z tego powodu jednoczesne przepisywanie tych środków powinno być zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów, u których alternatywne metody leczenia są niemożliwe do zastosowania. Jeżeli zostanie podjęta decyzja o łącznym stosowaniu produktu Exbol z lekami uspokajającymi, należy:

• zastosować najniższą skuteczną dawkę
• ograniczyć czas trwania terapii do niezbędnego minimum
• prowadzić ścisłą obserwację pacjenta pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej oraz sedacji

Zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwych objawach niepożądanych takiego skojarzenia leków oraz konieczności natychmiastowego zgłoszenia ich lekarzowi.¹⁷

Tolerancja i zaburzenia stosowania opioidów

Wielokrotne stosowanie produktu Exbol może prowadzić do rozwoju:

• tolerancji (zmniejszonej wrażliwości na działanie leku)
• uzależnienia fizycznego i psychicznego
• zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD)

Ryzyko rozwoju OUD wzrasta przy stosowaniu wyższych dawek i dłuższym czasie leczenia. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu może prowadzić do przedawkowania i/lub zgonu.¹⁸

Czynniki zwiększające ryzyko OUD obejmują:

• wywiad osobisty lub rodzinny (rodzice lub rodzeństwo) dotyczący zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji (w tym alkoholu)
• aktualne używanie tytoniu
• występowanie w wywiadzie innych zaburzeń psychicznych (np. ciężkiej depresji, lęku, zaburzeń osobowości)

Przed rozpoczęciem i w trakcie terapii produktem Exbol konieczne jest:

1. Ustalenie z pacjentem celów leczenia i planu odstawienia leku
2. Poinformowanie pacjenta o ryzyku i objawach OUD
3. Monitorowanie pacjenta pod kątem zachowań związanych z poszukiwaniem leków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leków)
4. Weryfikacja jednocześnie przyjmowanych opioidów i leków psychoaktywnych (np. benzodiazepin)

W przypadku wystąpienia objawów OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień.¹⁹

Objawy odstawienia

Objawy odstawienia podobne do tych obserwowanych po odstawieniu opioidów mogą wystąpić nawet przy stosowaniu dawek terapeutycznych i krótkotrwałym podawaniu tramadolu. Objawom tym można zapobiec poprzez stopniowe zmniejszanie dawki, szczególnie po dłuższym okresie stosowania leku. Jeśli leczenie tramadolem nie jest już konieczne, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w celu uniknięcia zespołu odstawienia.²⁰

Dodatkowe środki ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania produktu Exbol pacjentom z:

• urazem czaszki
• skłonnością do drgawek
• zaburzeniami dróg żółciowych
• wstrząsem
• zaburzeniami świadomości o nieznanej przyczynie
• obwodowymi lub ośrodkowymi zaburzeniami oddechowymi
• podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym

Należy unikać stosowania tramadolu podczas płytkiej narkozy, gdyż w jednym z badań zaobserwowano, że podanie tramadolu podczas znieczulenia ogólnego enfluranem i podtlenkiem azotu nasilało wspomnienia śródoperacyjne.²¹

Informacje o składzie produktu

Produkt leczniczy Exbol zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jedną tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.²²