Właściwości farmakodynamiczne leku Entecavir Aurovitas

Entekawir należy do grupy farmakoterapeutycznej obejmującej leki przeciwwirusowe do stosowania ogólnego, a dokładniej do podgrupy nukleozydowych i nukleotydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy. Międzynarodowa klasyfikacja systematyczna leków przypisuje mu kod ATC: J05AF10.¹

Mechanizm działania

Entekawir jest analogiem guanozyny wykazującym silne działanie hamujące na polimerazę wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). W organizmie ulega fosforylacji do aktywnej formy trifosforanowej (TP), której wewnątrzkomórkowy okres półtrwania wynosi 15 godzin. Aktywna forma leku działa poprzez konkurencyjne hamowanie w stosunku do naturalnego substratu – trifosforanu deoksyguanozyny. Entekawir-TP blokuje trzy kluczowe funkcje polimerazy wirusowej:

1. Inicjację polimerazy HBV
2. Odwrotną transkrypcję ujemnej nici DNA z pregenomowego RNA
3. Syntezę dodatniej nici DNA wirusa HBV

Stała Ki entekawiru-TP dla polimerazy DNA wirusa HBV wynosi zaledwie 0,0012 μM, co świadczy o jego wysokiej selektywności. Jednocześnie entekawir-TP wykazuje słabe działanie hamujące na komórkowe polimerazy DNA α, β i δ, z wartościami Ki w zakresie od 18 do 40 μM. Co istotne, nawet duże dawki entekawiru nie wywierają znaczącego wpływu na polimerazę γ ani na syntezę mitochondrialnego DNA w komórkach HepG2 (Ki > 160 μM), co potwierdza jego wysoką selektywność w stosunku do polimerazy wirusowej. ^{160 μM).”>2}

Aktywność przeciwwirusowa

Entekawir charakteryzuje się silnym działaniem hamującym na syntezę DNA wirusa HBV. Wartość EC₅₀ (stężenie powodujące 50% redukcję syntezy DNA) wynosi 0,004 μM w ludzkich komórkach HepG2 zakażonych dzikim typem wirusa HBV. W przypadku szczepów HBV z mutacjami warunkującymi oporność na lamiwudynę (LVDr), związanymi z substytucjami rtL180M i rtM204V, mediana EC₅₀ entekawiru wynosi 0,026 μM (zakres 0,010-0,059 μM). Co istotne z klinicznego punktu widzenia, wirusy rekombinowane zawierające substytucje rtN236T lub rtA181V, które warunkują oporność na adefowir, zachowują pełną wrażliwość na entekawir.³

Badania aktywności entekawiru wobec HIV-1 wykazały zróżnicowane wartości EC₅₀ w zakresie od 0,026 do >10 μM, zależnie od stosowanych komórek, warunków oznaczenia oraz ilości wirusa w próbce. Najmniejsze wartości EC₅₀ obserwowano przy zmniejszonej ilości wirusa. W badaniach komórkowych, entekawir w stężeniach mikromolowych wykazywał zdolność do wyboru substytucji M184I w HIV, co potwierdziło jego działanie hamujące w wysokich stężeniach. Warto jednak podkreślić, że szczepy HIV zawierające podstawienie M184V wykazują zmniejszoną wrażliwość na entekawir. ^{10 μM. Najmniejsze wartości EC50 obserwowano, kiedy w próbce stosowano zmniejszoną ilość wirusa. W kulturach komórkowych entekawir w stężeniach mikromolowych, wybrany do substytucji M184I, potwierdził działanie hamujące w dużych stężeniach. Szczep HIV zawierający podstawienie M184V wykazał utratę wrażliwości na entekawir”>4}

W złożonych badaniach in vitro oceniano potencjalne interakcje entekawiru z innymi lekami przeciwwirusowymi. W szeroko zakrojonych badaniach HBV w hodowlach komórkowych wykazano, że abakawir, dydanozyna, lamiwudyna, stawudyna, tenofowir i zydowudyna nie wykazują działania antagonistycznego wobec aktywności przeciw-HBV entekawiru w szerokim zakresie stężeń. Podobnie, w badaniach aktywności przeciwko HIV, entekawir w stężeniach mikromolowych nie wykazywał antagonizmu w stosunku do tych sześciu nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI) ani emtrycytabiny.⁵

Oporność w hodowlach komórkowych

Badania nad opornością wirusa HBV na entekawir wykazały złożony mechanizm rozwoju oporności. Wirusy z opornością na lamiwudynę (LVDr), zawierające substytucje rtM204V i rtL180M w obrębie odwrotnej transkryptazy, wykazują 8-krotnie mniejszą wrażliwość na entekawir w porównaniu do dzikiego typu wirusa. Dodatkowe zmiany aminokwasowe warunkujące rozwój oporności na entekawir (ETVr) w pozycjach rtT184, rtS202 lub rtM250 powodują dalsze zmniejszenie wrażliwości na ten lek w hodowlach komórkowych.⁶

Substytucje stwierdzone w wirusach wyizolowanych z materiału klinicznego [rtT184A, C, F, G, I, L, M lub S, rtS202 C, G lub I i/lub rtM250I, L lub V] dodatkowo zmniejszają wrażliwość na entekawir od 16- do nawet 741-krotnie w porównaniu do dzikiego typu wirusa. Szczególnie niekorzystne są szczepy oporne na lamiwudynę z rtL180M i rtM204V w połączeniu z substytucją aminokwasową w pozycji rtA181C, które wykazują 16- do 122-krotne zmniejszenie wrażliwości fenotypowej na entekawir.⁷

Co istotne, substytucje warunkujące oporność na entekawir (ETVr) w pozycjach rtT184, rtS202 i rtM250 mają niewielki wpływ na wrażliwość wirusa na entekawir, jeśli występują samodzielnie, bez substytucji powodujących oporność na lamiwudynę. Badania sekwencjonowania ponad 1000 próbek pobranych od pacjentów nie wykazały obecności tych substytucji w przypadku braku jednoczesnego występowania mutacji warunkujących oporność na lamiwudynę. Mechanizm oporności opiera się na zmniejszonym wiązaniu inhibitora ze zmienioną odwrotną transkryptazą HBV, co prowadzi do zmniejszonej zdolności replikacyjnej opornych szczepów HBV w hodowlach komórkowych.⁸

Doświadczenia kliniczne

Skuteczność kliniczna entekawiru została potwierdzona w dobrze zaprojektowanych badaniach klinicznych obejmujących dużą populację pacjentów. Korzyści 48-tygodniowego leczenia wykazano w oparciu o analizę histologiczną, wirusologiczną i serologiczną w kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem 1633 dorosłych pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B, z potwierdzoną replikacją wirusa i wyrównaną czynnością wątroby.⁹

Ocenę bezpieczeństwa i skuteczności entekawiru przeprowadzono również w aktywnie kontrolowanym badaniu klinicznym u 191 pacjentów zakażonych HBV z niewyrównaną czynnością wątroby oraz w oddzielnym badaniu klinicznym u 68 pacjentów z koinfekcją HBV i HIV.¹⁰

W badaniach u pacjentów z wyrównaną czynnością wątroby stosowano ściśle określone kryteria oceny skuteczności leczenia. Poprawę histologiczną definiowano jako obniżenie wartości początkowej o co najmniej dwa punkty w zakresie zmian martwiczo-zapalnych w skali Knodella, bez jednoczesnego pogorszenia obrazu zwłóknienia w tej samej skali. U pacjentów z wyjściową wartością 4 w skali włóknienia Knodella (odpowiadającą marskości wątroby) odpowiedź na leczenie była porównywalna z ogólną odpowiedzią w zakresie wszystkich ocenianych parametrów skuteczności, co potwierdza efektywność leku również w tej grupie pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby.¹¹

Interesujące obserwacje dotyczyły zależności skuteczności leczenia od wyjściowych parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Wykazano, że wysoka początkowa aktywność procesu martwiczo-zapalnego w skali Knodella (>10 punktów) wiązała się z większą poprawą w ocenie histologicznej u pacjentów uprzednio nieleczonych analogami nukleozydowymi. Również początkowa aktywność AlAT ≥2-krotnie powyżej górnej granicy normy oraz początkowe miano DNA HBV ≤9,0 log₁₀ kopii/ml były związane z wyższym odsetkiem odpowiedzi wirusologicznej (definiowanej jako miano DNA HBV <400 kopii/ml w 48. tygodniu leczenia) u pacjentów nieleczonych wcześniej nukleozydami, z dodatnim wynikiem oznaczenia antygenu HBeAg. ^{10) wiązała się z większą poprawą w ocenie histologicznej u pacjentów uprzednio nieleczonych nukleozydami. Początkowe aktywności AlAT były ≥ 2-krotnie od górnej granicy normy oraz początkowe wartości miana DNA HBV ≤ 9,0 log10 kopii/ml były związane z wyższym współczynnikiem odpowiedzi wirusologicznej na leczenie (48. tydzień – miano DNA HBV 12}

Należy podkreślić, że niezależnie od początkowych parametrów, u większości pacjentów leczonych entekawirem obserwowano zarówno histologiczną, jak i wirusologiczną odpowiedź na leczenie, co potwierdza szerokie spektrum skuteczności tego leku w różnych podgrupach pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B.¹³