Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Elin

Przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego Elin (250 mikrogramów norgestymatu + 35 mikrogramów etynyloestradiolu) należy przeprowadzić dokładną analizę potencjalnych przeciwwskazań i czynników ryzyka u pacjentki. Kluczowe jest omówienie z pacjentką ryzyka związanego ze stosowaniem produktu oraz monitorowanie jej stanu zdrowia podczas terapii. W przypadku pogorszenia lub pierwszego wystąpienia któregokolwiek z wymienionych poniżej schorzeń lub czynników ryzyka, pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem w celu ustalenia, czy należy przerwać stosowanie leku.¹

Zagrożenie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ)

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktu Elin, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z kobietami niestosującymi antykoncepcji hormonalnej. Produkty zawierające norgestymat (w tym Elin), lewonorgestrel lub noretysteron charakteryzują się niższym ryzykiem ŻChZZ w porównaniu z innymi progestagenami. Przed przepisaniem leku konieczne jest przedyskutowanie z pacjentką ryzyka ŻChZZ, aby upewnić się, że rozumie ona związane z tym zagrożenia oraz wpływ jej indywidualnych czynników ryzyka.²

Należy podkreślić, że ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania produktu oraz po wznowieniu stosowania po przerwie trwającej co najmniej 4 tygodnie. U około 6 na 10 000 kobiet stosujących złożony hormonalny środek antykoncepcyjny zawierający lewonorgestrel dochodzi do rozwoju ŻChZZ w ciągu roku. Aktualne dane wskazują, że ryzyko ŻChZZ podczas stosowania produktów z norgestymatem (takich jak Elin) jest podobne do ryzyka związanego ze stosowaniem produktów zawierających lewonorgestrel.³

Liczba przypadków ŻChZZ u kobiet stosujących hormonalną antykoncepcję jest mniejsza niż liczba przypadków ŻChZZ u kobiet w ciąży lub w okresie połogu. Wśród kobiet niestosujących antykoncepcji hormonalnej i niebędących w ciąży u około 2 na 10 000 dochodzi do rozwoju ŻChZZ w ciągu jednego roku.⁴

Bardzo rzadko u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne obserwowano przypadki zakrzepicy w innych łożyskach naczyniowych, np. w naczyniach żylnych i tętniczych wątroby, krezki, nerek, mózgu lub siatkówki. ŻChZZ może prowadzić do zgonu w 1-2% przypadków.⁵

Czynniki ryzyka ŻChZZ

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w krążeniu żylnym może być znacznie wyższe, jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka, szczególnie przy ich współistnieniu. Stosowanie produktu leczniczego Elin jest przeciwwskazane u kobiet z kilkoma czynnikami ryzyka zakrzepicy żylnej. Jeśli u pacjentki występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, całkowite zagrożenie może być większe niż suma poszczególnych czynników – w takiej sytuacji należy przeprowadzić pełną ocenę ryzyka ŻChZZ.⁶

Do głównych czynników ryzyka ŻChZZ należą:

• Otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²) – ryzyko znacznie wzrasta wraz ze wzrostem BMI.
• Długotrwałe unieruchomienie, w tym podróże lotnicze trwające dłużej niż 4 godziny.
• Duże zabiegi chirurgiczne – zaleca się przerwanie stosowania antykoncepcji hormonalnej co najmniej cztery tygodnie przed planowaną operacją.
• Obciążenie rodzinne żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie w młodym wieku).
• Inne schorzenia związane z ŻChZZ: nowotwory złośliwe, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe choroby zapalne jelit, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
• Wiek powyżej 35 lat.

⁷

Należy również pamiętać o zwiększonym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie ciąży i w 6-tygodniowym okresie połogu.⁸

Objawy ŻChZZ

Pacjentka powinna zostać poinformowana o objawach ŻChZZ i konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia. Do objawów zakrzepicy żył głębokich należą:⁹

• Jednostronny obrzęk kończyny dolnej lub stopy bądź obrzęk na przebiegu żyły w kończynie dolnej
• Ból lub bolesność uciskowa kończyny dolnej, zwłaszcza podczas stania lub chodzenia
• Zwiększona temperatura kończyny dolnej
• Zaczerwienienie lub przebarwienia skóry kończyny dolnej

¹⁰

Do objawów zatorowości płucnej należą:¹¹

• Nagłe pojawienie się duszności o niewyjaśnionej przyczynie lub przyspieszony oddech
• Nagły kaszel, któremu może towarzyszyć krwioplucie
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Nasilone uczucie zbliżającego się omdlenia lub zawroty głowy
• Przyspieszona lub nieregularna akcja serca

¹²

Niektóre objawy (np. duszność, kaszel) są nieswoiste i mogą być błędnie zinterpretowane jako objawy lżejszych schorzeń, np. zakażenia układu oddechowego. W przypadku niedrożności naczyń w gałce ocznej objawy mogą obejmować bezbolesne nieostre widzenie do postępującej utraty wzroku, która może nastąpić prawie natychmiast.¹³

Tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej (zawału mięśnia sercowego) lub zdarzeń mózgowo-naczyniowych (przemijającego napadu niedokrwienia mózgu, udaru mózgu). Zdarzenia te mogą kończyć się zgonem.¹⁴

Podobnie jak w przypadku ŻChZZ, ryzyko tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych jest wyższe u kobiet z określonymi czynnikami ryzyka. Stosowanie produktu Elin jest przeciwwskazane u kobiet z jednym poważnym lub kilkoma czynnikami ryzyka tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej.¹⁵

Czynniki ryzyka tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej

Do głównych czynników ryzyka należą:¹⁶

• Wiek powyżej 35 lat
• Palenie tytoniu – kobietom należy zdecydowanie odradzać palenie, jeśli chcą stosować złożoną antykoncepcję hormonalną. Kobietom powyżej 35 lat, które kontynuują palenie, należy zalecić stosowanie innej metody antykoncepcji.
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość (BMI >30 kg/m²) – ryzyko rośnie znacząco wraz ze wzrostem BMI
• Obciążenie rodzinne (tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie w młodym wieku)
• Migrena – zwiększenie częstości lub nasilenia migreny podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej może być powodem natychmiastowego odstawienia produktu
• Inne choroby związane z powikłaniami naczyniowymi: cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia, toczeń rumieniowaty układowy

¹⁷

Objawy tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej

Podobnie jak w przypadku ŻChZZ, pacjentka powinna zostać poinformowana o objawach i konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w razie ich wystąpienia.¹⁸

Objawy zdarzenia mózgowo-naczyniowego mogą obejmować:¹⁹

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie siły mięśniowej twarzy, kończyny górnej lub dolnej, szczególnie jednostronne
• Nagłe zaburzenia chodu, zawroty głowy, zaburzenia równowagi lub koordynacji
• Nagłe zaburzenia świadomości, mowy lub rozumienia
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obu oczach
• Nagły, nasilony lub długotrwały ból głowy bez wyraźnej przyczyny
• Utrata przytomności lub omdlenie z towarzyszącym napadem lub bez

²⁰

Przemijający charakter objawów może sugerować rozpoznanie przemijającego napadu niedokrwienia mózgu (TIA).²¹

Objawy zawału mięśnia sercowego mogą obejmować:²²

• Ból, dyskomfort, uczucie nacisku, ciężkości, ściskania lub wypełnienia w klatce piersiowej, kończynie górnej lub poniżej mostka
• Dyskomfort promieniujący do pleców, żuchwy, gardła, kończyny górnej, żołądka
• Uczucie przepełnienia, niestrawności lub dławienia się
• Poty, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• Nasilone uczucie osłabienia, lęk lub duszność
• Przyspieszona lub nieregularna akcja serca

²³

Ryzyko nowotworów

Niektóre badania epidemiologiczne sugerują związek między długotrwałym stosowaniem (powyżej 5 lat) doustnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka szyjki macicy, jednak nie osiągnięto jeszcze konsensusu co do stopnia, w jakim jest to związane z zachowaniami seksualnymi i innymi czynnikami, takimi jak zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).²⁴

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznacznie zwiększone ryzyko (RR = 1,24) zachorowania na raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. To podwyższone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania antykoncepcji. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 lat, zwiększona liczba przypadków u obecnych i byłych użytkowniczek złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych jest niewielka w porównaniu do ogólnego ryzyka raka piersi. Rak piersi rozpoznawany u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną jest zwykle mniej zaawansowany klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały antykoncepcji hormonalnej.²⁵

W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne stwierdzano łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej – złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. W przypadku wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u pacjentki stosującej doustny środek antykoncepcyjny, podczas diagnozy różnicowej należy uwzględnić nowotwór wątroby.²⁶

Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających wyższe dawki estrogenów (50 μg etynyloestradiolu) wiąże się z mniejszym ryzykiem raka endometrium i jajników. Nie potwierdzono dotychczas, czy dotyczy to również preparatów o mniejszej dawce estrogenów, takich jak Elin.²⁷

Inne stany wymagające uwagi

U pacjentek z masą ciała równą lub większą niż 90 kg skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona.²⁸

Pacjentki z hipertriglicerydemią lub obciążeniem rodzinnym w tym kierunku mogą być narażone na zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²⁹

U wielu kobiet stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne obserwuje się niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, jednak przypadki klinicznie istotne są rzadkie. Odstawienie antykoncepcji hormonalnej jest uzasadnione tylko w tych rzadkich przypadkach. Jeśli u pacjentki z wcześniejszym nadciśnieniem wartości ciśnienia krwi są stale podwyższone lub nie obniżają się odpowiednio podczas terapii przeciwnadciśnieniowej, należy odstawić złożony hormonalny środek antykoncepcyjny. Jeśli leczenie hipotensyjne prowadzi do normalizacji ciśnienia, można rozważyć ponowne włączenie antykoncepcji hormonalnej.³⁰

Podczas ciąży i stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych obserwowano występowanie lub zaostrzenie następujących stanów, jednak dowody na związek ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej nie są jednoznaczne:³¹

• Żółtaczka i/lub świąd związany z zastojem żółci
• Kamienie żółciowe
• Porfiria
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Pląsawica Sydenhama
• Opryszczka ciężarnych
• Utrata słuchu związana z otosklerozą

³²

Estrogeny egzogenne mogą wywołać lub zaostrzyć objawy dziedzicznego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.³³

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać odstawienia złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych do czasu normalizacji wskaźników wątrobowych. Nawrót świądu związanego z zastojem żółci, który pojawił się podczas wcześniejszej ciąży lub stosowania hormonów płciowych, wymaga przerwania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³⁴

Chociaż hormonalne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na tkankową oporność na insulinę i tolerancję glukozy, nie ma dowodów na konieczność modyfikacji schematu leczenia u kobiet z cukrzycą stosujących niskodawkowe preparaty (<0,05 mg etynyloestradiolu, jak w przypadku produktu Elin). Pacjentki z cukrzycą należy jednak dokładnie obserwować, szczególnie na początku stosowania antykoncepcji hormonalnej.³⁵

Podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych obserwowano nasilenie depresji endogennej, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.³⁶

Obniżony nastrój i depresja są dobrze znanymi działaniami niepożądanymi stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.³⁷

Sporadycznie może wystąpić ostuda (przebarwienia skóry twarzy), zwłaszcza u pacjentek z osudą (chloasma) w wywiadzie podczas ciąży. Kobiety ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne i ultrafioletowe podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej. Ostuda często nie ustępuje.³⁸

Badania lekarskie i monitorowanie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu Elin należy zebrać szczegółowy wywiad (w tym wywiad rodzinny), wykonać badanie fizykalne, zmierzyć ciśnienie tętnicze oraz wykluczyć ciążę. Szczególną uwagę należy zwrócić na potencjalne przeciwwskazania i czynniki ryzyka. Częstość i rodzaj badań kontrolnych należy dostosować indywidualnie do pacjentki zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.³⁹

Należy poinformować pacjentkę, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴⁰

Zmniejszona skuteczność

Skuteczność antykoncepcyjna produktu Elin może być zmniejszona w następujących przypadkach:⁴¹

• Pominięcie tabletek z substancją czynną
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe podczas przyjmowania tabletek
• Jednoczesne stosowanie innych leków (interakcje)

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, zwłaszcza w początkowych miesiącach terapii, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowe). Z tego powodu ocena nieregularnych krwawień będzie miarodajna dopiero po okresie adaptacji trwającym około 3 cykli.⁴²

Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się lub pojawiają się po wcześniejszych regularnych cyklach, a produkt Elin jest przyjmowany zgodnie z zaleceniami, należy rozważyć przyczyny niehormonalne. Wskazane mogą być odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia choroby organicznej lub ciąży, co może obejmować wyłyżeczkowanie jamy macicy.⁴³

U niektórych kobiet może nie wystąpić krwawienie z odstawienia podczas przerwy w stosowaniu tabletek. Jeśli produkt był stosowany zgodnie z zaleceniami, ciąża jest mało prawdopodobna. Jeśli jednak złożony doustny środek antykoncepcyjny nie był stosowany zgodnie z zaleceniami przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub jeśli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania należy wykluczyć ciążę.⁴⁴

U niektórych pacjentek po odstawieniu antykoncepcji hormonalnej może wystąpić brak lub skąpe miesiączki, szczególnie gdy dotyczyło to ich wcześniej.⁴⁵

Interakcje z preparatami ziołowymi

Podczas stosowania produktu Elin nie należy jednocześnie przyjmować preparatów ziołowych zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum), ponieważ może to prowadzić do zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej.⁴⁶

Substancje pomocnicze

Tabletki Elin zawierają laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁷

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.⁴⁸