Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Diprivan

Produkt leczniczy Diprivan (10 mg/ml, emulsja do wstrzykiwań) powinien być podawany wyłącznie przez osoby wyszkolone w zakresie anestezjologii lub lekarzy wyspecjalizowanych w intensywnej opiece medycznej. Stosowanie tego leku wymaga zapewnienia odpowiednich warunków monitorowania pacjenta oraz dostępności sprzętu do utrzymania drożności dróg oddechowych, oddychania kontrolowanego, podawania tlenu i przeprowadzenia resuscytacji.¹

Ryzyko nadużywania i uzależnienia

Odnotowano przypadki nadużywania i uzależnienia od produktu Diprivan, głównie wśród personelu medycznego. Podobnie jak inne środki do znieczulenia ogólnego, stosowanie tego produktu bez odpowiedniej kontroli układu oddechowego może prowadzić do poważnych powikłań oddechowych.²

Monitorowanie pacjenta

Podczas stosowania produktu Diprivan w celu uspokojenia z zachowaniem świadomości podczas zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych wymagane jest ciągłe monitorowanie pacjenta pod kątem wczesnych objawów hipotensji, niedrożności dróg oddechowych lub desaturacji. Należy zwrócić uwagę, że podczas uspokojenia pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym mogą wystąpić mimowolne ruchy, co jest szczególnie niebezpieczne podczas zabiegów wymagających całkowitego unieruchomienia (np. zabiegów okulistycznych).³

Wybudzanie pacjenta

Przed przeniesieniem pacjenta na oddział należy upewnić się, że jest on w pełni wybudzony. Bardzo rzadko po zastosowaniu Diprivanu obserwowano wydłużenie czasu wybudzania z towarzyszącym niekiedy zwiększonym napięciem mięśniowym. Objaw ten może być poprzedzony okresem czuwania. Pomimo że wybudzenie następuje samoistnie, pacjent powinien być szczegółowo monitorowany.⁴

Zaburzenia świadomości wywołane przez Diprivan zwykle nie są wykrywalne po upływie 12 godzin. Przy udzielaniu porad pacjentowi należy uwzględnić:

• Konieczność obecności osoby towarzyszącej przy opuszczaniu miejsca podania produktu
• Czas, po jakim pacjent może wykonywać czynności wymagające zręczności, prowadzić pojazdy lub wykonywać czynności niebezpieczne
• Informację o unikaniu stosowania innych leków o działaniu uspokajającym (benzodiazepiny, opioidy, alkohol)⁵

Specjalne grupy pacjentów wymagające zwiększonej ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania Diprivanu u pacjentów z:

• Niewydolnością układu krążenia
• Niewydolnością układu oddechowego
• Niewydolnością nerek
• Niewydolnością wątroby
• Hipowolemią
• Ogólnym osłabieniem organizmu⁶

Klirens Diprivanu zależy od przepływu krwi i może ulec zmniejszeniu przy jednoczesnym stosowaniu leków zmniejszających pojemność minutową serca.⁷

Interakcje z innymi lekami i alkoholem

Pacjentów należy poinformować o zakazie spożywania alkoholu co najmniej 8 godzin przed podaniem Diprivanu i 8 godzin po jego podaniu. Jednoczesne podawanie produktu i leków działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (np. silnych leków przeciwbólowych, narkotycznych leków przeciwbólowych, alkoholu, leków stosowanych do znieczulenia ogólnego) może nasilać działanie uspokajające propofolu oraz zwiększać ryzyko niewydolności układu oddechowego i/lub układu krążenia.⁸

Zaleca się podawanie Diprivanu po podaniu leków przeciwbólowych, a jego dawka powinna być dostosowana do reakcji pacjenta.⁹

Zaburzenia czynności układu oddechowego

Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania Diprivanu w pojedynczych wstrzyknięciach dożylnych (bolus) pacjentom z ostrą niewydolnością układu oddechowego lub depresją oddechową.¹⁰

Niedociśnienie tętnicze i bradykardia

Podczas wprowadzania do znieczulenia u części pacjentów może wystąpić niedociśnienie tętnicze i przemijający bezdech. W rzadkich przypadkach, z powodu niedociśnienia tętniczego, może być konieczne dożylne podanie płynów i zmniejszenie szybkości podawania Diprivanu w trakcie podtrzymywania znieczulenia.¹¹

Propofol nie ma działania blokującego czynność nerwu błędnego i może wywoływać bradykardię (czasami ciężką), a nawet asystolię. Podczas wprowadzania lub podtrzymywania znieczulenia ogólnego należy rozważyć konieczność dożylnego podania produktu cholinolitycznego, zwłaszcza gdy może przeważać napięcie nerwu błędnego lub gdy Diprivan stosuje się z innymi lekami, które mogą wywołać bradykardię.¹²

Padaczka i ryzyko drgawek

Diprivan podawany pacjentom z padaczką może zwiększyć ryzyko wystąpienia drgawek. Nie zaleca się stosowania produktu łącznie z leczeniem elektrowstrząsami.¹³

Długotrwałe podawanie

Przed rozpoczęciem wielokrotnego lub długotrwałego (powyżej 3 godzin) podawania propofolu u małych dzieci (w wieku poniżej 3 lat) i u kobiet w ciąży, należy rozważyć korzyści i ryzyko związane z proponowanym zabiegiem, ze względu na potencjalne działanie neurotoksyczne obserwowane w badaniach przedklinicznych.¹⁴

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Stosowanie produktu Diprivan u noworodków nie jest zalecane, ponieważ nie prowadzono odpowiednich badań w tej grupie wiekowej. Dane farmakokinetyczne wykazują, że klirens ulega znacznemu obniżeniu u noworodków i jest zmienny w zależności od pacjenta.¹⁵

Podawanie niemowlętom dawek stosowanych u starszych dzieci może prowadzić do relatywnego przedawkowania i powodować ciężką niewydolność sercowo-naczyniową.¹⁶

Propofolu nie wolno stosować u pacjentów w wieku do 16 lat w celu sedacji podczas intensywnej terapii, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność propofolu do sedacji w tej grupie wiekowej nie zostały określone.¹⁷

Zalecenia dotyczące stosowania na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Zespół propofolowy (PIS)

Ze stosowaniem propofolu w postaci emulsji podawanej w infuzji w celu uzyskania sedacji podczas intensywnej terapii związane było występowanie szeregu zaburzeń metabolicznych i niewydolności narządów, które mogą prowadzić do zgonu. Zgłaszano przypadki występowania następującej kombinacji działań niepożądanych, określanej jako zespół propofolowy (ang. Propofol Infusion Syndrome, PIS):

• Kwasica metaboliczna
• Rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych
• Hiperkaliemia
• Hepatomegalia
• Niewydolność nerek
• Hiperlipidemia
• Arytmia serca
• Zmiany w obrazie EKG typu Brugada (uniesiony ST i zaokrąglona frakcja T)
• Szybko nasilająca się niewydolność serca niereagująca na wspomagające leczenie inotropowe¹⁸

Te działania niepożądane obserwowano najczęściej u pacjentów z ciężkimi urazami głowy oraz u dzieci z zakażeniami dróg oddechowych, którzy otrzymywali dawki większe niż dawki zalecane dla dorosłych w celu uzyskania sedacji w warunkach leczenia na oddziale intensywnej terapii.¹⁹

Główne czynniki ryzyka wystąpienia zespołu propofolowego

Do głównych czynników ryzyka rozwoju zespołu propofolowego należą:

• Zmniejszona objętość tlenu dostarczanego do tkanek
• Ciężkie obrażenia neurologiczne i/lub sepsa
• Stosowanie dużych dawek leków:
  • Leków zwężających naczynia krwionośne
  • Glikokortykosteroidów
  • Leków działających inotropowo dodatnio/ujemnie
  • Produktu Diprivan (zwykle dla dawek większych od zalecanej 4 mg/kg mc./h podawanych dłużej niż 48 godzin)²⁰

Lekarz zlecający podanie propofolu powinien zwrócić szczególną uwagę na pojawianie się objawów zespołu propofolowego u pacjentów obciążonych wymienionymi czynnikami ryzyka. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać podawanie propofolu. Wszystkie leki uspokajające i terapeutyczne stosowane na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej należy dawkować w sposób umożliwiający utrzymanie optymalnej dostawy tlenu i parametrów hemodynamicznych. U pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, podczas zmiany leczenia należy zastosować właściwe procedury w celu zapewnienia odpowiedniego przepływu mózgowego.²¹

Lekarz prowadzący leczenie powinien pamiętać, aby nie podawać dawki większej niż 4 mg/kg mc./h, jeśli jest to możliwe.²²

Zaburzenia metabolizmu tłuszczów

Produkt leczniczy Diprivan należy podawać szczególnie ostrożnie pacjentom z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów oraz pacjentom z innymi chorobami, wymagającymi szczególnej uwagi podczas stosowania emulsji tłuszczowych.²³

U pacjentów szczególnie zagrożonych przeładowaniem tłuszczami zaleca się monitorowanie stężenia tłuszczów we krwi. Ilość podawanego propofolu należy odpowiednio skorygować, jeżeli monitorowanie wskazuje na niedostateczne wydalanie tłuszczu z organizmu.²⁴

Jeżeli pacjent jednocześnie otrzymuje dożylnie tłuszcze, ich ilość należy zmniejszyć, uwzględniając ilość tłuszczów podawanych we wlewie jako składnik produktu zawierającego propofol. 1,0 ml produktu Diprivan zawiera około 0,1 g tłuszczu.²⁵

Choroba mitochondrialna

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z chorobą mitochondrialną. Pacjenci tacy mogą być podatni na występowanie zaostrzeń choroby podczas znieczulenia, zabiegów chirurgicznych oraz intensywnej terapii. Zaleca się utrzymywanie u tych pacjentów normotermii, podawanie węglowodanów oraz przestrzeganie właściwego nawodnienia organizmu. Wczesne objawy zaostrzenia choroby mitochondrialnej oraz zespołu propofolowego mogą być podobne.²⁶

Dodatkowe informacje o produkcie

Produkt leczniczy Diprivan:

• Zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ml i uznaje się go za „wolny od sodu”
• Nie zawiera środków konserwujących
• Zawiera disodu edetynian (EDTA), który chelatuje kationy metali, np. cynk, i zmniejsza odsetek przyrostu drobnoustrojów²⁷

Podczas przedłużonego stosowania produktu Diprivan może być konieczne podawanie preparatów cynku. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów ze zwiększonym ryzykiem niedoboru cynku, np. pacjentów poparzonych, pacjentów z biegunką i/lub uogólnionymi zakażeniami.²⁸

Zasady aseptyki i stosowania produktu

Wszystkie czynności związane z pobieraniem i podawaniem produktu leczniczego Diprivan należy wykonywać z zachowaniem ścisłych zasad aseptyki:

• Emulsję należy pobrać do strzykawki lub zestawu do infuzji natychmiast po otwarciu ampułki lub fiolki
• Bezpośrednio po pobraniu należy przystąpić do podawania produktu
• Przez cały okres infuzji należy utrzymywać jałowość propofolu i zestawu do infuzji
• Leki lub płyny stosowane jednocześnie z Diprivan należy podawać w pobliżu miejsca wkłucia
• Produktu nie należy podawać przez filtry mikrobiologiczne
• Produkt i wszystkie strzykawki zawierające Diprivan są przeznaczone do jednorazowego użytku, indywidualnie dla każdego pacjenta
• Wlew produktu za pomocą tego samego sprzętu nie może trwać dłużej niż 12 godzin. Po tym czasie należy wymienić zarówno pojemnik z produktem, jak i zestaw do wlewów²⁹