Specjalne ostrzeżenia
Curacne 5 mg

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Curacne 5 mg

Produkt leczniczy Curacne 5 mg, zawierający izotretynoinę, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne poważne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, których należy przestrzegać podczas leczenia tym preparatem.¹

Program Zapobiegania Ciąży

Izotretynoina jest lekiem o udowodnionym działaniu teratogennym. W związku z tym wprowadzono specjalny Program Zapobiegania Ciąży, który określa warunki, jakie muszą być spełnione przy stosowaniu leku u kobiet w wieku rozrodczym.²

Warunki, które muszą być spełnione to:

• Pacjentka ma ciężką postać trądziku (trądzik guzkowy, trądzik skupiony lub trądzik z ryzykiem powstania trwałych blizn), który jest oporny na prawidłowo przeprowadzone standardowe leczenie lekami przeciwbakteryjnymi stosowanymi ogólnie oraz lekami miejscowymi.³
• Pacjentka rozumie ryzyko działań teratogennych i konieczność ścisłej comiesięcznej obserwacji.⁴
• Pacjentka akceptuje i stosuje skuteczną, nieprzerywaną antykoncepcję przez 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez 1 miesiąc po jego zakończeniu. Wymagane jest stosowanie co najmniej jednej wysoce skutecznej metody antykoncepcji (niezależnej od użytkownika) lub dwóch uzupełniających się metod antykoncepcji zależnych od użytkownika.⁵
• Przy wyborze metody antykoncepcji należy uwzględnić indywidualne uwarunkowania pacjentki, omówić je z nią, aby zapewnić jej zaangażowanie i stosowanie się do zaleceń.⁶
• Pacjentka musi przestrzegać zaleceń antykoncepcyjnych nawet w przypadku braku miesiączki.⁷
• Pacjentka jest świadoma potencjalnych konsekwencji zajścia w ciążę i rozumie konieczność szybkiej konsultacji lekarskiej w razie ryzyka ciąży lub jej podejrzenia.⁸
• Pacjentka akceptuje i rozumie konieczność regularnego poddawania się testom ciążowym przed leczeniem, optymalnie co miesiąc w trakcie leczenia oraz 1 miesiąc po jego zakończeniu.⁹
• Pacjentka potwierdza, że zrozumiała zagrożenia i niezbędne środki ostrożności związane ze stosowaniem izotretynoiny.¹⁰

Powyższe warunki dotyczą również kobiet, które nie są aktywne seksualnie, chyba że lekarz uzna, że nie ma ryzyka zajścia w ciążę.¹¹

Obowiązki lekarza przepisującego izotretynoinę

Lekarz przepisujący produkt Curacne 5 mg musi upewnić się, że:¹²

• Pacjentka przestrzega wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i potwierdza, że je zrozumiała.¹³
• Pacjentka rozumie konieczność konsekwentnego i prawidłowego stosowania antykoncepcji przez odpowiedni czas.¹⁴
• Uzyskano ujemny wynik testu ciążowego przed leczeniem, w trakcie oraz miesiąc po jego zakończeniu, a terminy i wyniki testów są dokumentowane.¹⁵

Postępowanie w przypadku ciąży

W przypadku zajścia w ciążę podczas leczenia izotretynoiną, terapia musi być natychmiast przerwana, a pacjentkę należy skierować do lekarza doświadczonego w badaniu teratogenności.¹⁶

Jeżeli ciąża wystąpi po zakończeniu leczenia (do miesiąca po ostatniej dawce), nadal istnieje wysokie ryzyko poważnych wad rozwojowych płodu, gdyż lek pozostaje w organizmie.¹⁷

Zalecenia dotyczące antykoncepcji

Pacjentkom należy przekazać wyczerpujące informacje na temat zapobiegania ciąży. W razie potrzeby należy skierować pacjentkę do specjalisty w celu uzyskania porady antykoncepcyjnej.¹⁸

Minimalne wymagania dotyczące antykoncepcji obejmują stosowanie co najmniej jednej wysoce skutecznej metody antykoncepcji (niezależnej od użytkownika) lub dwóch uzupełniających się metod antykoncepcji zależnych od użytkownika. Antykoncepcję należy stosować przez co najmniej:¹⁹

• 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia
• Przez cały okres leczenia
• 1 miesiąc po zakończeniu leczenia

Przy wyborze metody antykoncepcji należy uwzględnić indywidualne uwarunkowania pacjentki i omówić je z nią, aby zapewnić jej zaangażowanie i przestrzeganie zaleceń.²⁰

Testy ciążowe

Zgodnie z lokalną praktyką, zaleca się przeprowadzanie nadzorowanych przez personel medyczny testów ciążowych o minimalnej czułości 25 mUI/ml według następującego schematu:²¹

Przed rozpoczęciem leczenia

Test ciążowy powinien być przeprowadzony co najmniej miesiąc po rozpoczęciu stosowania antykoncepcji oraz krótko (optymalnie kilka dni) przed pierwszym przepisaniem produktu. Test ma na celu wykluczenie ciąży przed rozpoczęciem leczenia.²²

Wizyty kontrolne

Wizyty kontrolne powinny odbywać się regularnie, optymalnie co miesiąc. Konieczność przeprowadzania comiesięcznych testów ciążowych należy ustalić zgodnie z lokalną praktyką, uwzględniając:²³

• Aktywność seksualną pacjentki
• Ostatnie cykle miesiączkowe (zaburzenia, nieregularności lub brak miesiączek)
• Stosowaną metodę antykoncepcji

Kontrolne testy ciążowe należy przeprowadzać w dniu wizyty, podczas której przepisywany jest lek lub w ciągu 3 dni przed tą wizytą.²⁴

Zakończenie leczenia

Miesiąc po zakończeniu leczenia należy wykonać końcowy test ciążowy.²⁵

Ograniczenia dotyczące przepisywania i wydawania produktu

Kobietom w wieku rozrodczym należy optymalnie przepisywać Curacne 5 mg w ilości ograniczonej do 30 dni leczenia. Ma to na celu zapewnienie regularnych wizyt kontrolnych, w tym testów ciążowych i monitorowania. Najlepiej, aby test ciążowy, wystawienie recepty i jej realizacja następowały tego samego dnia.²⁶

Comiesięczne wizyty kontrolne umożliwiają regularne przeprowadzanie testów ciążowych, monitorowanie pacjentki i upewnienie się, że nie jest w ciąży przed otrzymaniem kolejnego cyklu leczenia.²⁷

Pacjenci płci męskiej

Dostępne dane wskazują, że poziom ekspozycji na izotretynoinę zawarty w spermie pacjentów leczonych tym lekiem nie jest wystarczająco wysoki, aby powodować działanie teratogenne. Pacjentom płci męskiej należy jednak przypomnieć, że nie wolno im dzielić się lekiem z innymi osobami, szczególnie kobietami.²⁸

Dodatkowe środki ostrożności

Należy poinformować pacjentów o następujących zasadach:²⁹

• Nigdy nie wolno przekazywać leku innej osobie
• Należy zwrócić wszystkie niezużyte kapsułki farmaceucie po zakończeniu leczenia
• Nie należy być dawcą krwi w trakcie terapii i przez 1 miesiąc po jej zakończeniu ze względu na potencjalne zagrożenie dla płodu u ciężarnej otrzymującej transfuzję

Materiały edukacyjne

W celu zapobiegania ekspozycji płodu na izotretynoinę, podmiot odpowiedzialny udostępnia materiały edukacyjne. Mają one na celu zwiększenie skuteczności ostrzeżeń o teratogenności leku, udzielanie porad dotyczących antykoncepcji i informowanie o konieczności przeprowadzania testów ciążowych.³⁰

Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni jak i kobiety, powinni otrzymać od lekarza pełne informacje o ryzyku teratogennym i o metodach zapobiegania ciąży, które zostały określone w Programie Zapobiegania Ciąży.³¹

Zaburzenia psychiczne

U pacjentów leczonych izotretynoiną zgłaszano następujące zaburzenia psychiczne:³²

• Depresja i nasilenie istniejącej depresji
• Lęk
• Skłonność do agresji
• Wahania nastroju
• Objawy psychotyczne
• Bardzo rzadko: myśli samobójcze, próby samobójcze i samobójstwa

Szczególna ostrożność jest konieczna u pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów depresji i w razie potrzeby kierowani na odpowiednie leczenie.³³

Samo przerwanie podawania izotretynoiny może nie wystarczyć do złagodzenia objawów psychicznych – konieczna może być dalsza ocena psychiatryczna lub psychologiczna.³⁴

Pomocne może być poinformowanie rodziny lub przyjaciół pacjenta o możliwości wystąpienia takich objawów, co może ułatwić rozpoznanie pogorszenia stanu zdrowia psychicznego.³⁵

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

We wstępnym okresie leczenia może dojść do zaostrzenia zmian trądzikowych. Zwykle ustępują one po 7-10 dniach i nie wymagają modyfikacji dawkowania.³⁶

Podczas leczenia izotretynoiną należy:³⁷

• Unikać ekspozycji na intensywne promieniowanie słoneczne i UV
• W razie konieczności stosować preparaty ochronne z filtrami UV o wartości co najmniej SPF 15

Należy unikać następujących procedur:³⁸

• Agresywnej dermabrazji chemicznej i leczenia skóry laserem – podczas terapii i przez 5-6 miesięcy po jej zakończeniu (ryzyko powstania blizn przerostowych o nietypowym umiejscowieniu oraz rzadziej – pozapalnych przebarwień i odbarwień w leczonych obszarach)
• Depilacji woskiem – przez co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu leczenia (ryzyko zerwania naskórka)

Należy również unikać równoczesnego stosowania izotretynoiny z miejscowymi preparatami keratolitycznymi i złuszczającymi ze względu na ryzyko miejscowego podrażnienia.³⁹

Pacjentom należy zalecić stosowanie maści lub kremów nawilżających oraz balsamów do ust od początku leczenia, ponieważ izotretynoina powoduje suchość skóry i ust.⁴⁰

W związku ze stosowaniem izotretynoiny zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych, takich jak:⁴¹

• Rumień wielopostaciowy
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Martwica toksyczno-rozpływna naskórka

Ponieważ zdarzenia te mogą być trudne do odróżnienia od innych reakcji skórnych, należy poinformować pacjentów o możliwych objawach oraz prowadzić szczegółową obserwację w kierunku ciężkich reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia ciężkiej reakcji skórnej leczenie izotretynoiną należy przerwać.

Zaburzenia oka

Podczas leczenia izotretynoiną mogą wystąpić następujące objawy oczne:⁴²

• Suchość oka
• Zmętnienie rogówki
• Pogorszenie widzenia w nocy
• Zapalenie rogówki

Objawy te zwykle ustępują po zakończeniu leczenia, choć notowano przypadki suchości oka, która nie ustępowała po zakończeniu terapii. Objawy suchości oka można łagodzić stosując nawilżającą maść do oczu lub preparaty zastępujące łzy.⁴³

Podczas leczenia może wystąpić nietolerancja soczewek kontaktowych, co może wymagać noszenia okularów w tym okresie.⁴⁴

U niektórych pacjentów opisywano pogorszenie widzenia w ciemnościach, przy czym w pewnych przypadkach objawy te pojawiały się nagle. Pacjentów z objawami zaburzeń widzenia należy skierować na konsultację okulistyczną, a w niektórych przypadkach może być konieczne odstawienie izotretynoiny.⁴⁵

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Podczas leczenia izotretynoiną opisywano:⁴⁶

• Bóle mięśniowe
• Bóle stawowe
• Zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy

Objawy te występują szczególnie u osób bardzo aktywnych fizycznie.

Podczas długotrwałego stosowania dużych dawek izotretynoiny, zwłaszcza w leczeniu zaburzeń rogowacenia, opisywano zmiany kostne, takie jak:⁴⁷

• Przedwczesne zamknięcie chrząstek nasadowych
• Hiperostoza
• Zwapnienie ścięgien i więzadeł

Wielkość dawek, czas leczenia oraz dawka skumulowana u tych pacjentów znacznie przekraczały wartości zalecane w leczeniu trądziku.

U pacjentów leczonych izotretynoiną notowano zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. W celu odróżnienia tego schorzenia od innych przyczyn bólu pleców, u pacjentów z objawami klinicznymi zapalenia może być konieczna dalsza ocena obejmująca badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny.⁴⁸

W przypadkach odnotowanych po wprowadzeniu produktu do obrotu, objawy związane z zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych ustępowały po przerwaniu stosowania produktu Curacne i wdrożeniu odpowiedniego leczenia.⁴⁹

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Opisywano przypadki łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego podczas stosowania izotretynoiny, czasami równocześnie z tetracyklinami.⁵⁰

Przedmiotowe i podmiotowe objawy tego stanu obejmują:⁵¹

• Ból głowy
• Nudności
• Wymioty
• Zaburzenia widzenia
• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

U pacjentów, u których wystąpi łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, należy natychmiast przerwać leczenie izotretynoiną.⁵²

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Enzymy wątrobowe należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, po upływie 1 miesiąca od rozpoczęcia, a następnie w odstępach trzymiesięcznych, o ile nie istnieją kliniczne wskazania do częstszego monitorowania.⁵³

Opisywano przemijające i odwracalne zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych. W wielu przypadkach wartości te mieściły się w zakresie normy i wracały do stanu początkowego podczas dalszego leczenia.⁵⁴

W przypadku utrzymującego się klinicznie istotnego zwiększenia aktywności aminotransferaz należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia.⁵⁵

Niewydolność nerek

Niewydolność nerek nie wpływa na farmakokinetykę izotretynoiny, dlatego lek można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek. Zaleca się jednak rozpoczynanie leczenia od małej dawki, którą następnie należy stopniowo zwiększać do maksymalnej dawki tolerowanej.⁵⁶

Metabolizm lipidów

Stężenie lipidów w surowicy (na czczo) należy oznaczać przed leczeniem, po miesiącu od rozpoczęcia terapii, a następnie co trzy miesiące, chyba że istnieją wskazania do częstszego monitorowania.⁵⁷

Zwiększone stężenia lipidów w surowicy zwykle wracają do normy po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu leczenia; mogą także reagować na zmianę diety.⁵⁸

Izotretynoina może powodować zwiększenie stężenia triglicerydów w surowicy. Leczenie izotretynoiną należy przerwać, jeśli:⁵⁹

• Nie udaje się wyrównać hipertriglicerydemii
• Wystąpią objawy zapalenia trzustki

Stężenia triglicerydów przekraczające 800 mg/dl lub 9 mmol/l mogą prowadzić do wystąpienia ostrego zapalenia trzustki, które może zakończyć się zgonem.⁶⁰

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Stosowanie izotretynoiny wiązało się w niektórych przypadkach z występowaniem chorób zapalnych jelit (w tym odcinkowego zapalenia jelita krętego) u pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń jelitowych.⁶¹

W razie wystąpienia ciężkiej (krwotocznej) biegunki należy natychmiast przerwać leczenie izotretynoiną.⁶²

Reakcje alergiczne

W związku ze stosowaniem izotretynoiny rzadko opisywano następujące reakcje alergiczne:⁶³

• Reakcje anafilaktyczne (czasem po wcześniejszym miejscowym leczeniu retynoidami)
• Skórne reakcje alergiczne
• Ciężkie postacie alergicznego zapalenia naczyń, często przebiegające z plamicą (siniaki i czerwone plamy) w obrębie kończyn oraz objawami pozaskórnymi

W przypadku wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych konieczne jest przerwanie leczenia i ścisłe monitorowanie pacjenta.⁶⁴

Pacjenci wysokiego ryzyka

U następujących grup pacjentów leczonych izotretynoiną może być konieczne częstsze monitorowanie stężenia lipidów w surowicy i/lub stężenia glukozy we krwi:⁶⁵

• Pacjenci z cukrzycą
• Pacjenci z otyłością
• Pacjenci nadużywający alkohol
• Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu lipidów

Podczas leczenia izotretynoiną opisywano przypadki zwiększenia stężenia glukozy na czczo oraz rozpoznawano nowe przypadki cukrzycy.⁶⁶