Specjalne ostrzeżenia
Crusia

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Crusia

Podczas stosowania enoksaparyny sodowej (Crusia) należy zwrócić szczególną uwagę na szereg czynników wpływających na bezpieczeństwo leczenia oraz ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Znajomość tych zagadnień jest kluczowa dla prawidłowego prowadzenia terapii z zachowaniem maksymalnego bezpieczeństwa pacjenta.¹

Identyfikowalność produktu

Dla zapewnienia właściwej identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych, konieczne jest dokładne zapisanie nazwy oraz numeru serii podawanego preparatu Crusia w dokumentacji medycznej pacjenta.²

Brak zamienności z innymi heparynami drobnocząsteczkowymi

Enoksaparyna sodowa nie powinna być stosowana zamiennie z innymi heparynami drobnocząsteczkowymi. Produkty te różnią się procesem wytwarzania, masą cząsteczkową, swoistą aktywnością anty-Xa oraz anty-IIa, jednostkami miary, dawkowaniem oraz profilem skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa. Przekłada się to na różnice w farmakokinetyce i aktywności biologicznej (np. aktywności przeciwtrombinowej i interakcjach z płytkami krwi). Z tego powodu należy ściśle przestrzegać instrukcji stosowania specyficznych dla preparatu Crusia.³

Zaburzenia hematologiczne i ryzyko krwawień

Małopłytkowość poheparynowa (HIT)

Stosowanie enoksaparyny sodowej jest przeciwwskazane u pacjentów ze stwierdzoną w wywiadzie immunologiczną małopłytkowością poheparynową (HIT) w okresie ostatnich 100 dni lub z obecnością przeciwciał krążących. U pacjentów z HIT w wywiadzie (ponad 100 dni), bez obecności przeciwciał krążących, enoksaparynę należy stosować z zachowaniem wyjątkowej ostrożności. W takich przypadkach decyzję o zastosowaniu Crusia można podjąć dopiero po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz rozważeniu alternatywnych metod leczenia bez stosowania heparyny (np. soli sodowej danaparoidu lub lepirudyny). ^{100 dni) bez przeciwciał krążących. Decyzję o zastosowaniu enoksaparyny sodowej w takim przypadku można podjąć dopiero po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu alternatywnych metod leczenia bez stosowania heparyny (np. soli sodowej danaparoidu lub lepirudyny).”>4}

Monitorowanie liczby płytek krwi

Podczas stosowania heparyn drobnocząsteczkowych istnieje ryzyko wystąpienia małopłytkowości wywołanej przez heparynę z udziałem przeciwciał. Małopłytkowość występuje zazwyczaj pomiędzy 5. i 21. dniem od rozpoczęcia leczenia enoksaparyną. Zaleca się oznaczenie liczby płytek krwi przed rozpoczęciem terapii, a następnie regularne monitorowanie w trakcie leczenia.⁵

U pacjentów onkologicznych z liczbą płytek krwi poniżej 80 G/l, stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego powinno być rozważane indywidualnie, z zaleceniem uważnego monitorowania stanu klinicznego.⁶

Szczególnie wysokie ryzyko małopłytkowości poheparynowej występuje u pacjentów po operacjach, zwłaszcza po zabiegach kardiochirurgicznych oraz u pacjentów z chorobami nowotworowymi. W razie wystąpienia objawów klinicznych sugerujących HIT (nowy epizod żylnej lub tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej, bolesne zmiany skórne w miejscu wstrzyknięcia, reakcje alergiczne lub anafilaktoidalne) należy niezwłocznie oznaczyć liczbę płytek krwi.⁷

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia takich objawów i konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem. W przypadku potwierdzonego istotnego obniżenia liczby płytek krwi (o 30% do 50% wartości początkowej) leczenie enoksaparyną należy natychmiast przerwać i zastosować alternatywne leczenie przeciwzakrzepowe bez stosowania heparyny.⁸

Ryzyko krwawienia

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, krwawienie może wystąpić w dowolnej lokalizacji. W przypadku wystąpienia krwawienia należy zidentyfikować miejsce krwotoku i wdrożyć odpowiednie leczenie.⁹

Enoksaparynę sodową należy stosować ze szczególną ostrożnością w sytuacjach zwiększonego ryzyka krwawienia, takich jak:¹⁰

• Zaburzenia hemostazy
• Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy w wywiadzie
• Niedawno przebyty udar niedokrwienny
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze
• Niedawno stwierdzona retinopatia cukrzycowa
• Przebyte zabiegi neurochirurgiczne lub okulistyczne
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wpływających na hemostazę

Badania laboratoryjne w monitorowaniu leczenia

W dawkach stosowanych w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, enoksaparyna sodowa nie wpływa istotnie na czas krwawienia, ogólne parametry krzepnięcia krwi, agregację płytek ani na wiązanie fibrynogenu z płytkami. Przy wyższych dawkach możliwe jest wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) oraz czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT). Zależność pomiędzy wydłużeniem tych parametrów a działaniem przeciwzakrzepowym enoksaparyny nie jest liniowa, dlatego pomiary te nie są odpowiednim ani wiarygodnym sposobem monitorowania aktywności leku.¹¹

Znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe i nakłucie lędźwiowe

Nie należy wykonywać znieczulenia podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego ani nakłucia lędźwiowego w ciągu 24 godzin po podaniu enoksaparyny sodowej w dawkach terapeutycznych ze względu na ryzyko krwiaków okołordzeniowych mogących prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.¹²

Ryzyko wystąpienia krwiaków okołordzeniowych zwiększa się w przypadku:¹³

• Używania po operacji stałych cewników zewnątrzoponowych
• Jednoczesnego podawania innych produktów leczniczych wpływających na hemostazę (np. NLPZ)
• Pourazowych uszkodzeń kręgosłupa
• Wielokrotnie stosowanych znieczuleń podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego
• Przebytych zabiegów chirurgicznych kręgosłupa lub deformacji kręgosłupa

W celu ograniczenia ryzyka krwawienia związanego z jednoczesnym stosowaniem enoksaparyny i znieczulenia zewnątrzoponowego, podpajęczynówkowego lub nakłucia lędźwiowego, należy uwzględnić farmakokinetykę leku. Zaleca się, aby cewnikowanie lub usuwanie cewnika zewnątrzoponowego, czy nakłucie podpajęczynówkowe, wykonywać gdy działanie przeciwzakrzepowe enoksaparyny jest minimalne.¹⁴

U pacjentów z klirensem kreatyniny 15-30 ml/min konieczne są dodatkowe środki ostrożności, ponieważ eliminacja enoksaparyny jest u nich wydłużona.¹⁵

Jeżeli lekarz zdecyduje o zastosowaniu leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego/podpajęczynówkowego lub nakłucia lędźwiowego, konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta w celu wykrycia ewentualnych objawów deficytów neurologicznych, takich jak:¹⁶

• Ból środkowej części pleców
• Niedobory czuciowe i ruchowe (drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych)
• Zaburzenia czynności jelita grubego i/lub pęcherza moczowego

Pacjenci muszą być poinstruowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania powyższych objawów. W przypadku podejrzenia krwiaka okołordzeniowego, konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i podjęcie leczenia, z uwzględnieniem dekompresji rdzenia kręgowego.¹⁷

Powikłania skórne

Martwica skóry i zapalenie naczyń krwionośnych skóry

Podczas stosowania heparyn drobnocząsteczkowych obserwowano przypadki martwicy skóry i zapalenia naczyń krwionośnych skóry. W razie wystąpienia takich zaburzeń leczenie należy natychmiast przerwać.¹⁸

Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)

Ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. acute generalized exanthematous pustulosis – AGEP) była zgłaszana w związku z leczeniem enoksaparyną z nieznaną częstością. Przy przepisywaniu leku należy poinformować pacjentów o objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz ściśle monitorować reakcje skórne. W przypadku pojawienia się objawów sugerujących AGEP, enoksaparynę należy natychmiast odstawić i rozważyć alternatywne leczenie.¹⁹

Specjalne grupy pacjentów

Zabiegi przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej

W celu zminimalizowania ryzyka krwawienia po zabiegach chirurgicznych w obrębie naczyń krwionośnych, należy ściśle przestrzegać zalecanych odstępów pomiędzy podaniem kolejnych dawek enoksaparyny u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST oraz świeżym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.²⁰

Ważne jest uzyskanie hemostazy w miejscu nakłucia po przezskórnej interwencji wieńcowej. W przypadku stosowania urządzenia do zamykania można natychmiast usunąć koszulkę naczyniową. Przy metodzie ucisku ręcznego koszulkę naczyniową należy usunąć po 6 godzinach od ostatniego wstrzyknięcia dożylnego lub podskórnego enoksaparyny. Jeżeli konieczne jest kontynuowanie leczenia, następną dawkę należy podać nie wcześniej niż 6-8 godzin po usunięciu koszulki naczyniowej. Miejsce przeprowadzenia zabiegu należy obserwować pod kątem krwawienia lub tworzenia się krwiaka.²¹

Ostre zakaźne zapalenie wsierdzia

Zazwyczaj nie zaleca się stosowania heparyny u pacjentów z ostrym zakaźnym zapaleniem wsierdzia ze względu na ryzyko krwotoku mózgowego. Jeżeli zastosowanie enoksaparyny zostanie uznane za bezwzględnie konieczne, decyzję taką należy podjąć po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.²²

Sztuczne zastawki serca

Nie przeprowadzono odpowiednich badań oceniających przeciwzakrzepowe właściwości enoksaparyny u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca. Odnotowano pojedyncze przypadki zakrzepicy zastawek u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca otrzymujących enoksaparynę w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej, jednak różne czynniki, w tym choroba podstawowa i niewystarczające dane kliniczne, ograniczają właściwą ocenę tych przypadków.²³

Kobiety w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca

Nie przeprowadzono odpowiednich badań oceniających przeciwzakrzepowe właściwości enoksaparyny u kobiet w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca. W badaniu klinicznym z udziałem kobiet w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca otrzymujących enoksaparynę (100 j.m./kg mc. dwa razy na dobę) w celu zmniejszenia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, u 2 z 8 kobiet wystąpiły zakrzepy powodujące zablokowanie zastawki, prowadzące do śmierci matki i płodu.²⁴

Odnotowano również pojedyncze doniesienia po zarejestrowaniu produktu leczniczego dotyczące zakrzepicy zastawek u kobiet w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca, u których stosowano enoksaparynę w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej. Kobiety w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca mogą być narażone na podwyższone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.²⁵

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku nie obserwuje się zwiększonej tendencji do krwawień w przypadku stosowania enoksaparyny w dawkach profilaktycznych. Jednakże u pacjentów w podeszłym wieku (zwłaszcza powyżej 80 lat) ryzyko powikłań krwotocznych może być większe przy stosowaniu dawek leczniczych. Zaleca się prowadzenie wnikliwej obserwacji klinicznej tej grupy pacjentów oraz rozważenie redukcji dawek u pacjentów powyżej 75 lat leczonych z powodu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.²⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zwiększona ekspozycja na enoksaparynę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawień. U tych pacjentów zaleca się wnikliwą obserwację kliniczną oraz można rozważyć monitorowanie biologiczne poprzez oznaczanie aktywności anty-Xa.²⁷

Nie zaleca się stosowania enoksaparyny u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (klirens kreatyniny < 15 ml/min) ze względu na brak danych w tej populacji, poza zapobieganiem zakrzepom w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy.<sup data-drug="Crusia" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Nie zaleca się stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (klirens kreatyniny 28

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 15-30 ml/min) konieczna jest modyfikacja dawkowania zarówno w dawkach profilaktycznych, jak i leczniczych, ze względu na istotnie zwiększoną ekspozycję na enoksaparynę.²⁹

U pacjentów z umiarkowanymi (klirens kreatyniny 30-50 ml/min) i łagodnymi (klirens kreatyniny 50-80 ml/min) zaburzeniami czynności nerek nie jest konieczna modyfikacja dawkowania.³⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Enoksaparynę sodową należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania poziomu aktywności anty-Xa jest niemiarodajna i nie zalecana u pacjentów z marskością wątroby.³¹

Pacjenci o niskiej masie ciała

U kobiet o niskiej masie ciała (< 45 kg) i mężczyzn o niskiej masie ciała (< 57 kg) stosujących enoksaparynę w dawkach profilaktycznych (niemodyfikowanych względem masy ciała) obserwowano zwiększoną ekspozycję na lek, co może prowadzić do podwyższonego ryzyka krwawienia. Zaleca się prowadzenie wnikliwej obserwacji klinicznej tej grupy pacjentów.<sup data-drug="Crusia" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Obserwowano zwiększenie ekspozycji na enoksaparynę sodową po zastosowaniu profilaktycznych dawek (niemodyfikowanych względem masy ciała pacjenta) u kobiet o niskiej masie ciała (< 45 kg) i mężczyzn o niskiej masie ciała (32

Pacjenci otyli

Pacjenci otyli (BMI > 30 kg/m²) są narażeni na zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. Bezpieczeństwo i skuteczność dawek profilaktycznych u pacjentów otyłych nie zostały jednoznacznie określone i nie ma zgodności co do modyfikacji dawek. Pacjentów tych należy uważnie obserwować pod kątem objawów choroby zakrzepowo-zatorowej. ^{30 kg/m² pc.) nie zostało dokładnie określone i nie ma zgodności co do konieczności dostosowania dawki. Pacjentów takich należy wnikliwie obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych choroby zakrzepowo-zatorowej.”>33}

Hiperkaliemia

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, prowadząc do hiperkaliemii. Ryzyko to jest szczególnie istotne u pacjentów z:³⁴

• Cukrzycą
• Przewlekłą niewydolnością nerek
• Wcześniej występującą kwasicą metaboliczną
• Przyjmujących produkty lecznicze mogące powodować zwiększenie stężenia potasu

U pacjentów z tych grup ryzyka zaleca się monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi.³⁵

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Crusia zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁶