Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Cogiton

Leczenie chlorowodorkiem donepezylu powinno być prowadzone przez lekarza posiadającego doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu otępienia w chorobie Alzheimera. Rozpoznanie musi być dokonane zgodnie z zatwierdzonymi wytycznymi, takimi jak kryteria DSM-5 czy ICD-10. Inicjację leczenia donepezylem należy rozważać wyłącznie w przypadkach, gdy możliwa jest regularna kontrola przyjmowania leku przez pacjenta. Kluczowe jest również regularne przeprowadzanie oceny korzyści terapeutycznych wynikających ze stosowania tego leku.¹

Leczenie podtrzymujące powinno być kontynuowane tak długo, jak długo utrzymuje się korzystne działanie produktu. Należy rozważyć przerwanie terapii, gdy przestają być widoczne korzyści terapeutyczne. Należy pamiętać, że nie jest możliwe przewidzenie indywidualnej wrażliwości pacjenta na terapię donepezylem.²

Istotne jest, że stosowanie produktu Cogiton u pacjentów z ciężkim otępieniem w chorobie Alzheimera, innymi rodzajami otępienia lub innymi rodzajami zaburzeń pamięci (np. pogorszenie funkcji poznawczych związane z wiekiem) nie zostało odpowiednio zbadane.³

Znieczulenie ogólne

Donepezyl, jako inhibitor cholinesterazy, może nasilać zwiotczenie mięśni wywołane przez pochodne sukcynylocholiny stosowane w trakcie znieczulenia ogólnego. Dlatego należy poinformować anestezjologa o stosowaniu tego leku przed planowanymi zabiegami wymagającymi znieczulenia ogólnego.⁴

Choroby sercowo-naczyniowe

Ze względu na mechanizm działania farmakologicznego, inhibitory cholinesterazy mogą wywierać działanie wagotoniczne na częstość akcji serca, prowadząc do bradykardii. Działanie to może mieć szczególne znaczenie u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego lub innymi zaburzeniami przewodnictwa nadkomorowego, takimi jak blok zatokowo-przedsionkowy lub przedsionkowo-komorowy. W literaturze opisywano przypadki omdleń i drgawek u pacjentów przyjmujących donepezyl. Podczas badania pacjentów należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia bloku serca lub zahamowania zatokowego.⁵

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu raportowano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku leczenia pacjentów ze stwierdzonym wcześniej wydłużeniem odstępu QTc lub z wydłużeniem odstępu QTc w wywiadzie, pacjentów leczonych lekami wpływającymi na odstęp QTc, a także pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą serca (np. niewyrównaną niewydolnością serca, niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego, bradyarytmiami) lub zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemią, hipomagnezemią). W takich przypadkach może być konieczne monitorowanie stanu klinicznego pacjenta, w tym wykonanie EKG.⁶

Choroby przewodu pokarmowego

Pacjenci o zwiększonym ryzyku rozwoju wrzodów trawiennych, w tym osoby z chorobą wrzodową w wywiadzie lub przyjmujący jednocześnie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), powinni być monitorowani w kierunku objawów choroby wrzodowej. Należy jednak zaznaczyć, że badania kliniczne z donepezylem nie wykazały zwiększenia częstości występowania choroby wrzodowej przewodu pokarmowego ani krwawień z przewodu pokarmowego w porównaniu z placebo.⁷

Choroby układu moczowo-płciowego

Leki o działaniu cholinomimetycznym mogą potencjalnie powodować niedrożność ujścia pęcherza moczowego, chociaż efekt ten nie został zaobserwowany w badaniach klinicznych z donepezylem.⁸

Choroby neurologiczne

Napady drgawkowe: Leki cholinomimetyczne mogą wywoływać drgawki uogólnione. Należy jednak pamiętać, że występowanie napadów drgawkowych może być również objawem samej choroby Alzheimera.⁹

Objawy pozapiramidowe: Cholinomimetyki mogą nasilać lub wywoływać objawy pozapiramidowe, co należy wziąć pod uwagę przy kwalifikacji pacjentów do leczenia donepezylem.¹⁰

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN)

Podczas stosowania donepezylu, szczególnie u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki przeciwpsychotyczne, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki złośliwego zespołu neuroleptycznego (ZZN). Jest to stan potencjalnego zagrożenia życia, charakteryzujący się następującymi objawami:¹¹

• bardzo wysoka gorączka (hipertermia)
• sztywność mięśni
• niestabilność autonomicznego układu nerwowego (objawiająca się m.in. tachykardią, nieregularnym tętnem, wahaniami ciśnienia tętniczego, hipertermią, obfitym poceniem się i przyspieszeniem oddechu)
• zaburzenia świadomości
• zwiększenie aktywności fosfokinazy keratynowej w surowicy

Dodatkowo mogą wystąpić mioglobinuria (rabdomioliza) oraz ostra niewydolność nerek. W przypadku zaobserwowania u pacjenta objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazujących na złośliwy zespół neuroleptyczny lub wysokiej gorączki o niewyjaśnionej przyczynie bez innych klinicznych objawów ZZN, należy natychmiast odstawić donepezyl.¹²

Śmiertelność w badaniach klinicznych dotyczących otępienia naczyniowego

Przeprowadzono trzy 6-miesięczne badania kliniczne obejmujące pacjentów spełniających kryteria NINDS-AIREN dla prawdopodobnego lub możliwego otępienia naczyniowego. Kryteria te pozwalają wyodrębnić pacjentów z otępieniem wywołanym przyczynami wyłącznie naczyniowymi oraz wykluczyć pacjentów z chorobą Alzheimera.¹³

Dane dotyczące współczynników śmiertelności w poszczególnych badaniach przedstawiały się następująco:¹⁴

Średni współczynnik śmiertelności obliczony łącznie dla trzech badań dotyczących otępienia naczyniowego w grupie pacjentów leczonych chlorowodorkiem donepezylu (1,7%) był numerycznie wyższy niż w grupie placebo (1,1%), jednak różnica ta nie była istotna statystycznie. Większość zgonów zarówno w grupie otrzymującej chlorowodorek donepezylu, jak i placebo, była spowodowana prawdopodobnie różnymi przyczynami naczyniopochodnymi, co jest zjawiskiem spodziewanym w populacji osób w podeszłym wieku z chorobą podstawową o podłożu naczyniowym.¹⁵

Analiza wszystkich ciężkich zdarzeń naczyniowych, zarówno zakończonych, jak i niezakończonych zgonem, nie wykazała różnic pod względem częstości występowania w grupie pacjentów otrzymujących chlorowodorek donepezylu w porównaniu do grupy placebo.¹⁶