Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Atorvasterol

Leczenie atorwastatyną wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarza prowadzącego oraz systematycznej kontroli pacjenta. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku Atorvasterol, na które należy zwrócić uwagę podczas prowadzenia terapii.¹

Wpływ na wątrobę i monitorowanie czynności wątroby

Przed rozpoczęciem terapii lekiem Atorvasterol niezbędne jest wykonanie badań kontrolnych czynności wątroby. Badania te należy powtarzać okresowo podczas całego okresu leczenia. Pacjenci, u których pojawiają się jakiekolwiek objawy sugerujące uszkodzenie wątroby, powinni być niezwłocznie poddani badaniom diagnostycznym.²

W przypadku zwiększenia aktywności aminotransferaz konieczne jest monitorowanie pacjenta do momentu normalizacji wyników. Jeśli aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zalecane jest zmniejszenie dawki leku lub całkowite przerwanie leczenia produktem Atorvasterol.³

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania leku Atorvasterol u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub mających choroby wątroby w wywiadzie.⁴

Zapobieganie udarom – badanie SPARCL

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny). Analiza post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazała, że częstość występowania udarów krwotocznych była wyższa u pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo.⁵

Zwiększone ryzyko udaru krwotocznego dotyczyło zwłaszcza pacjentów, którzy przy rozpoczęciu badania mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny lub zawał lakunarny. W przypadku tej grupy pacjentów, stosunek ryzyka do korzyści ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed rozpoczęciem leczenia należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać niekorzystnie na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W najcięższych przypadkach może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Stan ten charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą doprowadzić do niewydolności nerek.⁸

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁹

• Zaburzenie czynności nerek – obniżona filtracja kłębuszkowa może prowadzić do wyższych stężeń leku w surowicy¹⁰
• Niedoczynność tarczycy – może predysponować do zaburzeń metabolizmu mięśni i wzrostu ryzyka miopatii¹¹
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – wskazuje na genetyczną predyspozycję do powikłań mięśniowych¹²
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – zwiększa ryzyko ponownego wystąpienia powikłań¹³
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – zmieniony metabolizm leku może prowadzić do wyższych stężeń w organizmie¹⁴
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy¹⁵
• W sytuacjach potencjalnych interakcji lekowych, gdy stężenie leku w osoczu może być zwiększone, oraz u pacjentów z określonymi podgrupami genetycznymi¹⁶

W każdym z powyższych przypadków należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści oraz zaleca się kontrolowanie objawów klinicznych.¹⁷

Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać bezpośrednio po ciężkim wysiłku fizycznym ani w przypadku występowania innych przyczyn mogących zwiększać jej aktywność, ponieważ właściwa interpretacja wyników w takich okolicznościach jest bardzo trudna. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy wykonać ponowny pomiar po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjent powinien zostać poinstruowany o konieczności niezwłocznego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie jeśli objawom tym towarzyszy ogólne złe samopoczucie lub gorączka.²⁰

Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia atorwastatyną, należy oznaczyć aktywność CK. Postępowanie zależy od wyników badania:²¹

• Gdy aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN) – należy odstawić lek²³
• Gdy objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy – można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce przy ścisłej kontroli klinicznej²⁴

Leczenie atorwastatyną musi być natychmiast przerwane w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy występuje bądź podejrzewa się rabdomiolizę.^{Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą podwyższać jej stężenie w osoczu. Należą do nich:²⁶

• Silne inhibitory CYP3A4 (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)²⁷
• Inhibitory proteazy HIV, w tym rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem²⁸
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego²⁹
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem)³⁰
• Erytromycyna, niacyna, ezetymib lub kolchicyna³¹

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (nie wchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej.³²

W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną, należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. Dla pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. Ponadto, przy stosowaniu silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć mniejszą dawkę początkową atorwastatyny i zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.³³

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Nie wolno stosować produktu Atorvasterol jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w okresie 7 dni po zakończeniu leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na czas terapii kwasem fusydowym.³⁴

Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów leczonych jednocześnie kwasem fusydowym i statynami. Pacjent powinien być poinformowany o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni.³⁵

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.³⁶

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest dłuższe podawanie ogólnoustrojowego kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu Atorvasterol i kwasu fusydowego należy rozważyć wyłącznie indywidualnie dla każdego pacjenta i pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu atorwastatyny na rozwój dzieci, dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leku w tej grupie pacjentów.³⁸

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie długoterminowego leczenia niektórymi statynami. Objawy choroby mogą obejmować:³⁹

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.⁴⁰

Cukrzyca

Niektóre dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn, w tym Atorvasterol, mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej.⁴¹

Korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważają nad tym ryzykiem i nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.⁴²

Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem triglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.^{Zawartość sodu}

Produkt Atorvasterol zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁴