Specjalne ostrzeżenia
Atorvastatin Bluefish AB

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Atorvastatin Bluefish AB

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB, dostępny w dawkach 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg i 80 mg w postaci tabletek powlekanych, wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności podczas terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dla personelu medycznego dotyczące bezpiecznego stosowania leku.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną oraz okresowo w trakcie terapii należy przeprowadzać badania kontrolne oceniające czynność wątroby. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby. Pacjenci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz powinni być monitorowani do momentu ustąpienia zaburzeń. W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zalecane jest zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie leku.²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania produktu u pacjentów:

• spożywających znaczne ilości alkoholu
• z chorobami wątroby w wywiadzie³

Ryzyko udaru krwotocznego – badanie SPARCL

W badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) zaobserwowano, że u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), leczenie atorwastatyną w dawce 80 mg wiązało się z częstszym występowaniem udarów krwotocznych w porównaniu z grupą placebo. Zwiększone ryzyko było szczególnie zauważalne u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie.

W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem niedokrwiennym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie, stosunek korzyści do ryzyka dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. W takich przypadkach należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego przed rozpoczęciem terapii.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując:

• bóle mięśniowe
• zapalenie mięśni
• miopatię

Te działania niepożądane mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które z kolei mogą prowadzić do niewydolności nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek”>5}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM obejmują:

• utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych
• podwyższoną aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymującą się pomimo przerwania leczenia statynami
• obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
• poprawę po zastosowaniu leków immunosupresyjnych⁶

Zalecenia przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy
• w sytuacjach, gdy stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. z powodu interakcji lub w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych⁷

W powyższych sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści z rozpoczęcia leczenia oraz zalecane jest monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK w oznaczeniu początkowym jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia. ^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia”>8}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać:

• po ciężkim wysiłku fizycznym
• w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność

W powyższych okolicznościach właściwa interpretacja wyników jest bardzo trudna. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników”>9}

Zalecenia podczas leczenia

Pacjent powinien być poinstruowany o konieczności niezwłocznego zgłaszania wystąpienia:

• bólów mięśniowych
• kurczów mięśni
• osłabienia mięśni, zwłaszcza gdy towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka¹⁰

W przypadku wystąpienia powyższych objawów u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. Schemat postępowania wygląda następująco:

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), leczenie należy przerwać
• Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują codzienny dyskomfort, nawet przy aktywności CK ≤5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii
• Jeśli objawy kliniczne ustąpią i aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej
• Leczenie atorwastatyną musi być natychmiast przerwane w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi lub podejrzewa się rabdomiolizę ^{5 razy GGN), produkt należy odstawić. Jeśli objawy ze strony mięśni są znacznie nasilone i na co dzień wywołują dyskomfort u pacjenta, to wówczas nawet gdy aktywność CK jest ≤ 5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii. Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej. Leczenie atorwastatyną musi być przerwane, jeśli wystąpi istotne podwyższenie aktywności CK (> 10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy”>11}

Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi

Ryzyko rabdomiolizy istotnie wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z produktami leczniczymi zwiększającymi stężenie atorwastatyny w osoczu, takimi jak:

• Silne inhibitory CYP3A4, np.:
  • cyklosporyna
  • telitromycyna, klarytromycyna
  • delawirdyna, styrypentol
  • leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • letermowir
  • inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem
• Inne leki zwiększające ryzyko miopatii:
  • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV): boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem
  • erytromycyna
  • niacyna
  • ezetymib¹²

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje). Jeśli jednoczesne podawanie wymienionych leków jest konieczne, należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. W przypadku pacjentów otrzymujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się zastosowanie niższej dawki maksymalnej atorwastatyny. Przy silnych inhibitorach CYP3A4 należy rozważyć mniejszą dawkę początkową oraz ścisłe monitorowanie kliniczne.¹³

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego uważa się za konieczne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym.

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych równocześnie kwasem fusydowym i statynami. Pacjentowi należy zalecić natychmiastowy kontakt z lekarzem w razie wystąpienia objawów takich jak:

• osłabienie mięśni
• ból mięśni
• tkliwość mięśni¹⁴

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni, licząc od daty podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.¹⁵

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas leczenia niektórymi statynami, szczególnie przy terapii długoterminowej. Objawy mogą obejmować:

• duszność
• nieproduktywny kaszel
• ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc, należy przerwać leczenie statynami.¹⁶

Ryzyko cukrzycy

Dane kliniczne wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści w postaci redukcji ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem i nie powinny być powodem przerwania leczenia statynami.

Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy wymagają regularnej kontroli klinicznej i biochemicznej. Do grup ryzyka należą pacjenci:

• ze stężeniem glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/l
• z BMI > 30 kg/m²
• ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów
• z nadciśnieniem tętniczym ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi”>17}

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena obejmowała:

• ogólną ocenę dojrzewania i rozwoju
• ocenę na podstawie skali Tannera
• pomiary wzrostu i masy ciała¹⁸

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB zawiera laktozę w następujących ilościach:

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę w każdej z dostępnych dawek, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.¹⁹