Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie produktu leczniczego Aramlessa, zawierającego peryndopryl z argininą oraz amlodypinę, wymaga uwzględnienia szeregu istotnych kwestii dotyczących bezpieczeństwa. Wszystkie wymienione poniżej ostrzeżenia, dotyczące każdego składnika, odnoszą się również do całego produktu złożonego.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, obserwowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie leczenia, co wymaga natychmiastowego przerwania stosowania produktu Aramlessa i ścisłej obserwacji pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów.²

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy obejmujący język, głośnię lub krtań, który może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i stanowić zagrożenie życia. W takiej sytuacji należy natychmiast zastosować leczenie ratujące życie, w tym podanie adrenaliny i/lub udrożnienie dróg oddechowych.³

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje u pacjentów:

• Z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE⁴
• Przyjmujących jednocześnie sakubitryl/walsartan – ta kombinacja jest przeciwwskazana ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu, ani leczenia peryndoprylem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu⁵
• Przyjmujących inhibitory obojętnej endopeptydazy (np. racekadotryl), inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptyny (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna)⁶

Należy pamiętać, że obrzęk naczynioruchowy może również dotyczyć jelit. U pacjentów zgłaszających bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów) po przyjęciu inhibitorów ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej obrzęk naczynioruchowy jelit.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

Podczas stosowania inhibitorów ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne w dwóch specyficznych sytuacjach klinicznych:

• Podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu – u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można im zapobiec poprzez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸
• Podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) – pacjenci przyjmujący inhibitory ACE mogą doświadczyć reakcji rzekomoanafilaktycznych, którym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie tych leków.⁹

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z:

• Kolagenozą naczyń
• Stosujący leki immunosupresyjne
• Leczeni allopurynolem lub prokainamidem
• Ze współistnieniem powyższych czynników, zwłaszcza przy istniejącej niewydolności nerek¹⁰

Zaleca się okresowe monitorowanie liczby krwinek białych u tych pacjentów oraz poinformowanie ich o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹¹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę leczenie inhibitorami ACE wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Stosowanie leków moczopędnych może dodatkowo zwiększać to ryzyko. Zaburzenie czynności nerek może wystąpić nawet przy niewielkich zmianach stężenia kreatyniny w surowicy, także u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z dokładnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, w tym czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.¹⁴

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁵

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego stosowanie produktu Aramlessa u tych pacjentów nie jest zalecane.¹⁶

Ciąża

Inhibitorów ACE nie należy stosować w okresie ciąży. Jeśli pacjentka planuje ciążę, a kontynuacja leczenia inhibitorem ACE nie jest konieczna, należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, rozpocząć alternatywne leczenie.¹⁷

Środki ostrożności przy stosowaniu peryndoprylu

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast częściej pojawia się u osób:

• Odwodnionych (z powodu stosowania leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializ, biegunki lub wymiotów)
• Z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym¹⁸

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w trakcie leczenia produktem Aramlessa. Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia serca lub incydentu naczyniowo-mózgowego.¹⁹

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach oraz, jeżeli jest to konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9%. Wystąpienie przejściowego niedociśnienia nie wyklucza kontynuacji leczenia, które zwykle przebiega bez komplikacji po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego w wyniku zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej.²⁰

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/Kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak również u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej i kardiomiopatią przerostową.²¹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny < 60 mL/min) dawkę produktu Aramlessa należy ustalać indywidualnie, stosując pojedyncze składniki. W ramach standardowego postępowania medycznego u tych pacjentów należy regularnie kontrolować stężenie potasu i kreatyniny.²²

U pacjentów z nadciśnieniem nerkowo-naczyniowym istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj niewielkie i przemijające, zwłaszcza gdy peryndopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym.²³

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby, a nawet śmierci. Mechanizm tego zespołu nie jest w pełni wyjaśniony. Jeśli u pacjenta przyjmującego inhibitor ACE wystąpi żółtaczka lub znacznie zwiększy się aktywność enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.²⁴

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu niskiej aktywności reninowej osocza częściej występującej w tej populacji pacjentów z nadciśnieniem.²⁵

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić możliwość jego wywołania przez inhibitor ACE.²⁶

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, produkt Aramlessa może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeżeli wystąpi niedociśnienie tętnicze i podejrzewa się, że jest ono spowodowane opisanym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.²⁷

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzycę
• Odwodnienie, ostrą dekompensację układu krążenia, kwasicę metaboliczną
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
• Suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas
• Jednoczesne stosowanie innych leków zwiększających stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol, antagoniści aldosteronu, antagoniści receptora angiotensyny)²⁸

Hiperkaliemia może prowadzić do poważnych, czasem śmiertelnych zaburzeń rytmu serca. Dlatego u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy zachować ostrożność przy stosowaniu wyżej wymienionych leków, regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy oraz kontrolować czynność nerek.²⁹

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy dokładnie monitorować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³⁰

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem szczególnej ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była wyższa w grupie otrzymującej amlodypinę niż w grupie placebo. Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypina, powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³¹

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC zwiększone. Z tego powodu stosowanie amlodypiny u tych pacjentów należy rozpoczynać od najmniejszej możliwej dawki, zachowując ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne stopniowe zwiększanie dawki i ścisłe monitorowanie.³²

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku zwiększanie dawki amlodypiny wymaga zachowania ostrożności.³³

Niewydolność nerek

Amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach u pacjentów z niewydolnością nerek, ponieważ zmiany stężeń leku w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega dializie.³⁴

Ostrzeżenia związane z produktem Aramlessa

Wszystkie wymienione powyżej ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników odnoszą się również do produktu leczniczego Aramlessa.³⁵

Interakcje

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Aramlessa z:

• Litem
• Lekami oszczędzającymi potas
• Suplementami potasu
• Dantrolenem³⁶

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Aramlessa zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁷

Podsumowanie najważniejszych ostrzeżeń