Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego ApoRami

Zastosowanie leku ApoRami (ramipryl) wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń oraz zachowania szczególnej ostrożności ze względu na potencjalne zagrożenia związane z mechanizmem działania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE). Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku w praktyce klinicznej.¹

Ciąża i stosowanie produktu ApoRami

Leczenie ramiprylem nie powinno być rozpoczynane u kobiet w ciąży. Jeżeli pacjentka planuje ciążę podczas terapii inhibitorem ACE, zalecana jest zmiana leku hipotensyjnego na preparat o udokumentowanym bezpieczeństwie stosowania w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży u kobiety przyjmującej ramipryl, lek należy natychmiast odstawić i wdrożyć terapię alternatywną. Inhibitory ACE mogą powodować poważne uszkodzenia płodu, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze ciąży.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem hipotonii

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza po podaniu pierwszej dawki lub po zwiększeniu dawkowania. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których ryzyko hipotonii jest zwiększone.³

Do grup wymagających szczególnego nadzoru medycznego należą pacjenci z:

• Ciężkim nadciśnieniem tętniczym – wymaga monitorowania ciśnienia przy rozpoczynaniu terapii
• Niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca – ryzyko nagłego spadku ciśnienia
• Zaburzeniami hemodynamicznymi dotyczącymi lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej)
• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką
• Odwodnieniem lub niedoborem sodu (w tym pacjenci leczeni diuretykami)
• Marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Przygotowaniem do dużych zabiegów operacyjnych lub znieczulenia lekami wywołującymi hipotonię⁴

W wymienionych sytuacjach przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, odwodnienia lub hipowolemii. W przypadku pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko takiego postępowania, uwzględniając możliwość przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE (takich jak ramipryl) z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem, ponieważ takie połączenie zwiększa ryzyko wystąpienia hipotonii, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek.⁶

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, należy:

• Prowadzić leczenie wyłącznie pod nadzorem lekarza specjalisty
• Ściśle monitorować parametry życiowe pacjenta, w tym:
  • Czynność nerek
  • Stężenie elektrolitów
  • Ciśnienie tętnicze krwi⁷

Szczególnie istotne jest, że u pacjentów z nefropatią cukrzycową jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane.⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy dostosować dawkowanie zgodnie z zaleceniami zawartymi w informacji o produkcie, ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w tej grupie wiekowej.⁹

Zabiegi operacyjne

Zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Jest to szczególnie istotne ze względu na ryzyko wystąpienia nadmiernej hipotonii w trakcie znieczulenia.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być oceniana przed rozpoczęciem terapii ramiprylem oraz systematycznie monitorowana w trakcie leczenia. Dostosowanie dawkowania jest szczególnie istotne w początkowych tygodniach terapii. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają ścisłej kontroli, podobnie jak pacjenci z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki, u których ryzyko pogorszenia funkcji nerek jest znacząco podwyższone.¹¹

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących ramipryl może wystąpić obrzęk naczynioruchowy, który w ciężkich przypadkach może zagrażać życiu. W przypadku wystąpienia tego powikłania należy natychmiast przerwać leczenie i zastosować odpowiednie postępowanie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny, a decyzja o wypisie ze szpitala powinna być podjęta dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹²

Szczególne środki ostrożności dotyczą stosowania ramiprylu w połączeniu z innymi lekami:

• Sakubitryl/walsartan – jednoczesne stosowanie z ramiprylem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sakubitrylem/walsartanem można rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce ramiprylu. Podobnie, terapię ramiprylem można wdrożyć nie wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrylu/walsartanu.¹³
• Racekadotryl, inhibitory mTOR (syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyna – jednoczesne stosowanie z ramiprylem może prowadzić do zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego, manifestującego się m.in. obrzękiem dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez. Należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia tymi lekami u pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE.¹⁴

Warto odnotować, że podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano również występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit, który objawia się bólem brzucha, niekiedy z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.¹⁵

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Hamowanie aktywności ACE przez ramipryl może zwiększać prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania ramiprylu.¹⁶

Monitoring poziomu potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek ryzyko to jest zwykle niewielkie. Jednak podwyższone ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów z:

• Zaburzeniami czynności nerek
• Jednoczesnym stosowaniem:
  • Suplementów potasu
  • Leków moczopędnych oszczędzających potas
  • Trimetoprimu lub ko-trimoksazolu
  • Antagonistów aldosteronu
  • Antagonistów receptora angiotensyny¹⁷

W przypadku jednoczesnego stosowania powyższych leków z ramiprylem konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz ocena funkcji nerek.¹⁸

Monitoring elektrolitów – hiponatremia

U pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano wystąpienie zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), prowadzącego do hiponatremii. Regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy zalecane jest szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z podwyższonym ryzykiem hiponatremii.¹⁹

Neutropenia i agranulocytoza

Podczas stosowania inhibitorów ACE rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość oraz zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, szczególnie:

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty układowy lub twardzina)
• U pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki mogące powodować zmiany w obrazie krwi²⁰

Różnice etniczne w odpowiedzi na leczenie

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w innych grupach etnicznych. Ponadto, skuteczność ramiprylu w obniżaniu ciśnienia tętniczego może być mniejsza u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji.²¹

Kaszel

W trakcie stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, może występować suchy, uporczywy, nieproduktywny kaszel, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być uwzględniany w diagnostyce różnicowej kaszlu u pacjentów leczonych ramiprylem.²²

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt ApoRami zawiera laktozę jednowodną, dlatego pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku. Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach produktu:²³

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu” i może być stosowany u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.²⁴