Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Apo-Atorva

Stosowanie atorwastatyny, podobnie jak innych statyn, wymaga szczególnej uwagi i monitorowania pacjenta ze względu na możliwość wystąpienia szeregu działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności związanych ze stosowaniem produktu Apo-Atorva.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną oraz w trakcie jego trwania należy regularnie kontrolować czynność wątroby. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby, powinni być poddani odpowiednim badaniom kontrolnym. W przypadku podwyższonej aktywności aminotransferaz konieczne jest monitorowanie pacjenta aż do ustąpienia zaburzeń. Gdy podwyższenie aktywności tych enzymów utrzymuje się i przekracza trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie produktu Apo-Atorva.²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania Apo-Atorva u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru krwotocznego

W badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), zaobserwowano częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie leczonej atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Ryzyko to było szczególnie widoczne u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie. W przypadku takich pacjentów, przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną w dawce 80 mg, konieczne jest dokładne rozważenie stosunku ryzyka do korzyści z uwagi na możliwość wystąpienia udaru krwotocznego.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, prowadząc do bólów mięśniowych, zapalenia mięśni i miopatii. W najpoważniejszych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK >10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁶

Badania przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rozpadu mięśni szkieletowych. Przed rozpoczęciem leczenia należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁷

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• przebyte uszkodzenia mięśni związane z wcześniejszym stosowaniem statyn lub fibratów
• zaburzenia czynności wątroby i/lub nadużywanie alkoholu w wywiadzie
• u pacjentów w wieku powyżej 70 lat, gdy występują inne czynniki predysponujące do rabdomiolizy
• stany mogące prowadzić do zwiększenia stężenia statyny w osoczu, np. interakcje lekowe lub szczególne podgrupy genetyczne

W tych sytuacjach należy dokładnie rozważyć ryzyko leczenia względem możliwych korzyści i zaleca się obserwację kliniczną pacjenta.⁸

Leczenia nie należy rozpoczynać, jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN).^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym ani w obecności innych przyczyn mogących zwiększać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN) w pierwszym oznaczeniu, pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyniku.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjenci przyjmujący atorwastatynę powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczy mięśni lub osłabienia ich siły, szczególnie gdy objawom tym towarzyszy ogólne osłabienie lub gorączka.¹¹

W przypadku wystąpienia tych objawów należy niezwłocznie dokonać pomiaru aktywności CK. Zalecenia dotyczące dalszego postępowania są następujące:¹²

• Jeśli aktywność CK jest znacznie podwyższona (>5 razy GGN) – należy przerwać leczenie
• Jeśli objawy mięśniowe są ciężkie i powodują dyskomfort, nawet przy aktywności CK ≤5 razy GGN – należy rozważyć przerwanie leczenia
• W przypadku ustąpienia objawów mięśniowych i normalizacji aktywności CK – można rozważyć ponowne zastosowanie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej obserwacji pacjenta
• Leczenie atorwastatyną należy bezwzględnie przerwać w przypadku znacznego zwiększenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub w przypadku wystąpienia lub podejrzenia rabdomiolizy

Należy zaznaczyć, że w kilku przypadkach zaobserwowano wywołanie lub nasilenie miastenii przez statyny. W przypadku nasilenia objawów, stosowanie produktu Apo-Atorva należy przerwać.¹³

Interakcje lekowe a ryzyko miopatii

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z następującymi lekami:¹⁴

• Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory transportera (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, posakonazol)
• Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir/rytonawir i inne)
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir/grazoprewir, ledypaswir/sofosbuwir)
• Erytromycyna, niacyna, ezetymib

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z atorwastatyną, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka oraz zastosować mniejszą dawkę początkową atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 zaleca się również odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.¹⁵

Kwas fusydowy i atorwastatyna

Atorwastatyny nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia tym kwasem. Istnieją udokumentowane przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki śmiertelne) u pacjentów otrzymujących to skojarzenie leków.¹⁶

U pacjentów wymagających ogólnoustrojowego podawania kwasu fusydowego należy przerwać leczenie statyną na cały okres terapii. Pacjent powinien być poinstruowany, aby natychmiast zgłosić się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni. Leczenie statyną można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.¹⁷

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie atorwastatyny i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w indywidualnych przypadkach, pod ścisłym nadzorem lekarza.¹⁸

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawami mogą być: duszność, nieproduktywny kaszel oraz ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc należy przerwać leczenie statynami.¹⁹

Ryzyko cukrzycy

Niektóre badania wskazują, że statyny jako grupa leków mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą wywoływać hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. To ryzyko jest jednak przeważane przez korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka naczyniowego i nie powinno być powodem przerwania leczenia.²⁰

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani pod kątem klinicznym i biochemicznym zgodnie z lokalnymi wytycznymi.^{Substancje pomocnicze}

Produkt Apo-Atorva zawiera laktozę jednowodną i lecytynę sojową oraz może zawierać śladowe ilości sodu. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego leku.²²

Pod względem zawartości sodu, produkt Apo-Atorva zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.²³