Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ampril

Podczas terapii ramiprylem konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności u określonych grup pacjentów oraz monitorowanie potencjalnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas leczenia tym lekiem.¹

Pacjenci o podwyższonym ryzyku niedociśnienia

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których występuje zwiększone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i zaburzeń czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE. Dotyczy to szczególnie pierwszego podania leku lub pierwszego zwiększenia dawki.²

Ścisły nadzór medyczny z kontrolą ciśnienia tętniczego krwi należy zapewnić w przypadku:³

• Pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjentów ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjentów z hemodynamicznie istotnym zaburzeniem dopływu bądź odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• Pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką⁷
• Pacjentów, u których występują lub mogą wystąpić zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (w tym pacjentów leczonych lekami moczopędnymi)⁸
• Pacjentów z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulanych środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie¹⁰

Przed włączeniem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak rozważyć ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się równoczesnego stosowania inhibitorów ACE (takich jak ramipryl), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu, ponieważ zwiększa to ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek.¹²

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, ze ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi.¹³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁴

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Ciąża: Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywne o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i rozpocząć terapię alternatywną.¹⁵

Pacjenci w podeszłym wieku: Wymagają szczególnej uwagi i dostosowania dawkowania.¹⁶

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ciężkiego niedociśnienia: początkowa faza leczenia wymaga specjalnego nadzoru medycznego.¹⁷

Pacjenci po zawale mięśnia sercowego z przemijającą lub przewlekłą niewydolnością serca: wymagają szczególnego nadzoru.¹⁸

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być oceniana przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie w trakcie terapii. Dawkowanie należy dostosowywać zwłaszcza w początkowych tygodniach leczenia.¹⁹

Szczególnie dokładne monitorowanie czynności nerek jest wymagane u:²⁰

• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów z zastoinową niewydolnością serca
• Pacjentów po przeszczepie nerki

Obrzęk naczynioruchowy

Podczas leczenia ramiprylem może wystąpić obrzęk naczynioruchowy, objawiający się obrzękiem dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich.²¹

Należy pamiętać o następujących przeciwwskazaniach i środkach ostrożności:²²

• Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
• Nie można rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie można rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje przy jednoczesnym stosowaniu:²³

• Racekadotrylu
• Inhibitorów mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus)
• Wildagliptyny

Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia wymienionymi lekami.²⁴

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:²⁵

1. Natychmiast przerwać leczenie produktem Ampril
2. Podjąć niezbędne działania ratunkowe
3. Zapewnić obserwację pacjenta przez przynajmniej 12 do 24 godzin
4. Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

Należy pamiętać, że u pacjentów leczonych inhibitorami ACE może również wystąpić obrzęk naczynioruchowy jelit, objawiający się bólami brzucha (z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami lub bez nich).²⁶

Reakcje anafilaktyczne i rzekomoanafilaktyczne

Inhibitory ACE mogą zwiększać prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania produktu leczniczego Ampril przed odczulaniem.²⁷

Monitorowanie elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię z powodu hamowania uwalniania aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, jednak u określonych grup pacjentów ryzyko jest zwiększone.²⁸

Do grupy pacjentów o podwyższonym ryzyku hiperkaliemii należą:²⁹

• Pacjenci z niewydolnością nerek
• Pacjenci w wieku >70 lat
• Pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą
• Pacjenci przyjmujący sole potasu, diuretyki zatrzymujące potas lub inne substancje zwiększające stężenie potasu w osoczu (np. heparyna, trimetoprym, kotrimoksazol)
• Pacjenci przyjmujący antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci z ciężką niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca
• Pacjenci z kwasicą metaboliczną

Wymienione leki należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy i monitorowanie czynności nerek.³⁰

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z późniejszą hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy.³¹

Neutropenia/agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

Rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE występują neutropenia/agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość. Opisywano również zahamowanie czynności szpiku.³²

Należy kontrolować liczbę leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole są zalecane:³³

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych. Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na wyższą częstość występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w tej populacji.³⁴

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel. Typowo jest on nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w procesie diagnostyki różnicowej kaszlu.³⁵

Zabiegi operacyjne

W miarę możliwości zaleca się odstawienie inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.³⁶

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Ampril zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁷

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸

³⁹