Właściwości farmakodynamiczne

Amoksiklav QUICKTAB 625 mg (500 mg + 125 mg) należy do grupy farmakoterapeutycznej określanej jako połączenia penicylin z inhibitorami beta-laktamazy, co odzwierciedla jego skład zawierający dwie substancje czynne: amoksycylinę (półsyntetyczną penicylinę) oraz kwas klawulanowy (inhibitor beta-laktamaz). Preparat oznaczony jest kodem ATC: J01CR02.¹

Mechanizm działania

Amoksycylina jako antybiotyk beta-laktamowy działa poprzez hamowanie aktywności enzymów nazywanych białkami wiążącymi penicylinę (PBP – ang. penicillin-binding proteins). Enzymy te odgrywają kluczową rolę w szlaku biosyntezy peptydoglikanu, który stanowi integralny element strukturalny ściany komórkowej bakterii. Zahamowanie tego procesu prowadzi do osłabienia ściany komórkowej bakterii, co skutkuje lizą komórki i śmiercią drobnoustroju. Należy podkreślić, że amoksycylina może być rozkładana przez enzymy beta-laktamazy wytwarzane przez bakterie oporne, co ogranicza zakres jej działania przeciwbakteryjnego.²

Kwas klawulanowy to związek o strukturze podobnej do penicylin, który unieczynnia niektóre beta-laktamazy bakteryjne. Dzięki temu zapobiega degradacji amoksycyliny przez te enzymy, znacząco rozszerzając spektrum działania preparatu. Sam kwas klawulanowy nie wykazuje istotnego klinicznie działania przeciwbakteryjnego.³

Zależności farmakokinetyczno-farmakodynamiczne (PK/PD)

Głównym parametrem określającym skuteczność amoksycyliny jest czas, w którym jej stężenie w organizmie utrzymuje się powyżej minimalnego stężenia hamującego (T>MIC) dla danego patogenu. Jest to kluczowy wskaźnik efektywności terapeutycznej tego antybiotyku.⁴

Mechanizmy oporności bakterii

Bakterie mogą wykształcać oporność na działanie preparatu Amoksiklav poprzez różne mechanizmy:⁵

• Wytwarzanie beta-laktamaz należących do klas B, C i D, które nie są hamowane przez kwas klawulanowy
• Modyfikacja struktury białek wiążących penicylinę, co prowadzi do zmniejszenia powinowactwa antybiotyku do miejsca docelowego
• Zmniejszona przepuszczalność ściany komórkowej bakterii dla leku
• Aktywny transport leku na zewnątrz komórki bakteryjnej przez specjalne pompy efflux (szczególnie istotne u bakterii Gram-ujemnych)

Stężenia graniczne

European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) określił wartości graniczne MIC (minimalnego stężenia hamującego) dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym, które pozwalają na klasyfikację drobnoustrojów jako wrażliwe, średnio wrażliwe lub oporne na działanie tego leku.⁶

Wartości przedstawione w tabeli odnoszą się do stężeń amoksycyliny. Na potrzeby badań wrażliwości stężenie kwasu klawulanowego ustalono na poziomie 2 mg/l.⁷

Rozpowszechnienie oporności

Należy podkreślić, że poziom rozpowszechnienia oporności wśród poszczególnych gatunków drobnoustrojów może znacząco różnić się w zależności od lokalizacji geograficznej oraz czasu. Z tego względu przy ocenie oporności konieczne jest uwzględnianie danych lokalnych, szczególnie w przypadku leczenia ciężkich zakażeń. W sytuacjach, gdy częstość występowania oporności na danym obszarze jest na tyle wysoka, że przydatność leku (przynajmniej w niektórych rodzajach zakażeń) budzi wątpliwości, zaleca się konsultację ze specjalistą.⁸

Wrażliwość poszczególnych gatunków drobnoustrojów

Gatunki zwykle wrażliwe

Na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych wyróżniono następujące drobnoustroje zwykle wrażliwe na działanie preparatu Amoksiklav:⁹

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Enterococcus faecalis – bakteria będąca częścią normalnej flory jelitowej, może powodować infekcje układu moczowego i bakteriemię
• Gardnerella vaginalis – drobnoustrój związany z bakteryjnym zapaleniem pochwy
• Staphylococcus aureus (szczepy wrażliwe na metycylinę) – jeden z głównych patogenów ludzkich, powodujący zakażenia skóry, tkanek miękkich i układu oddechowego
• Gronkowce koagulazo-ujemne (szczepy wrażliwe na metycylinę) – grupa bakterii często związana z zakażeniami u pacjentów z obniżoną odpornością
• Streptococcus agalactiae (paciorkowiec grupy B) – bakteria mogąca powodować zakażenia u noworodków oraz infekcje inwazyjne u dorosłych
• Streptococcus pneumoniae (pneumokok) – główny czynnik etiologiczny zapalenia płuc oraz zapalenia zatok
• Streptococcus pyogenes i inne paciorkowce beta-hemolizujące – powodujące m.in. zapalenie gardła, anginy, zakażenia skóry i tkanek miękkich
• Grupa Streptococcus viridans – paciorkowce stanowiące część normalnej flory jamy ustnej

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:¹⁰

• Capnocytophaga spp. – drobnoustroje kolonizujące jamę ustną, mogące powodować zakażenia u osób z osłabioną odpornością
• Eikenella corrodens – bakteria będąca częścią flory jamy ustnej, związana z zakażeniami po ugryzieniach
• Haemophilus influenzae – istotny patogen układu oddechowego, często powodujący zapalenie oskrzeli i zapalenie ucha środkowego
• Moraxella catarrhalis – powszechna przyczyna zakażeń górnych dróg oddechowych, szczególnie zapalenia zatok i ucha środkowego
• Pasteurella multocida – bakteria powodująca zakażenia ran po ugryzieniach zwierząt

Bakterie beztlenowe:¹¹

• Bacteroides fragilis – najczęściej izolowany beztlenowiec w zakażeniach wewnątrzbrzusznych i miednicy mniejszej
• Fusobacterium nucleatum – drobnoustrój obecny w jamie ustnej, związany z zakażeniami głowy i szyi
• Prevotella spp. – bakterie uczestniczące w zakażeniach jamy ustnej, dróg oddechowych oraz zakażeniach ginekologicznych

Gatunki, w których może wystąpić problem oporności nabytej

Wśród patogenów, które mogą nabyć oporność na preparat Amoksiklav, wyróżnia się:¹²

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Enterococcus faecium – gatunek enterokoka wykazujący znacznie większą tendencję do nabywania oporności niż E. faecalis, powodujący trudne w leczeniu zakażenia szpitalne

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Escherichia coli – bakteria powszechnie występująca w jelicie człowieka, będąca częstą przyczyną zakażeń układu moczowego i zakażeń wewnątrzbrzusznych
• Klebsiella oxytoca – patogen wywołujący zakażenia układu oddechowego i moczowego
• Klebsiella pneumoniae – istotny patogen szpitalny, powodujący zapalenie płuc, zakażenia układu moczowego i posocznicę
• Proteus mirabilis – bakteria często powodująca zakażenia układu moczowego
• Proteus vulgaris – patogen związany z zakażeniami układu moczowego i ranami

Drobnoustroje z wrodzoną opornością

Następujące drobnoustroje wykazują naturalną oporność na preparat Amoksiklav:¹³

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Acinetobacter spp. – patogeny oportunistyczne związane głównie z zakażeniami szpitalnymi
• Citrobacter freundii – bakteria powodująca różnorodne zakażenia, w tym układu moczowego
• Enterobacter spp. – ważne patogeny szpitalne wywołujące zakażenia układu moczowego, oddechowego i ran
• Legionella pneumophila – czynnik etiologiczny choroby legionistów (zapalenia płuc)
• Morganella morganii – bakteria związana z zakażeniami układu moczowego, ran i zakażeniami wewnątrzbrzusznymi
• Providencia spp. – drobnoustroje powodujące zakażenia układu moczowego
• Pseudomonas spp. – bakterie związane z zakażeniami u pacjentów z obniżoną odpornością, zakażeniami szpitalnymi i infekcjami płuc u chorych na mukowiscydozę
• Serratia spp. – patogeny szpitalne wywołujące zakażenia układu oddechowego, moczowego i ran
• Stenotrophomonas maltophilia – bakteria oportunistyczna związana z zakażeniami szpitalnymi u pacjentów z niedoborami odporności

Inne drobnoustroje:¹⁴

• Chlamydophila pneumoniae – patogen wewnątrzkomórkowy powodujący atypowe zapalenie płuc
• Chlamydophila psittaci – bakteria wywołująca odzwierzęce zakażenia układu oddechowego (ornitoza)
• Coxiella burnetti – czynnik etiologiczny gorączki Q
• Mycoplasma pneumoniae – patogen odpowiedzialny za atypowe zapalenie płuc

Szczególne uwagi kliniczne

Należy zwrócić uwagę na kilka istotnych aspektów dotyczących wrażliwości i oporności drobnoustrojów:¹⁵

• Niektóre drobnoustroje wykazują naturalną pośrednią wrażliwość na preparat Amoksiklav, nawet przy braku nabytych mechanizmów oporności
• Wszystkie szczepy gronkowców opornych na metycylinę (MRSA) wykazują również oporność na amoksycylinę z kwasem klawulanowym
• Zakażeń wywołanych przez szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę nie należy leczyć preparatem Amoksiklav w tej postaci farmaceutycznej
• W niektórych krajach Unii Europejskiej szczepy bakterii ze zmniejszoną wrażliwością na preparat Amoksiklav występują z częstością przekraczającą 10%, co może wpływać na skuteczność terapii