Specjalne ostrzeżenia
Alventa

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Alventa zawierający wenlafaksynę w postaci kapsułek o przedłużonym uwalnianiu wymaga zachowania szeregu środków ostrożności. Właściwe informowanie pacjenta oraz ścisłe monitorowanie stanu klinicznego są kluczowe dla bezpieczeństwa terapii.¹

Ryzyko przedawkowania i interakcji z alkoholem

Pacjentów należy bezwzględnie pouczyć o konieczności powstrzymania się od spożywania alkoholu podczas leczenia wenlafaksyną. Jest to związane z wpływem alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy, możliwością nasilenia zaburzeń psychicznych oraz potencjalnymi niepożądanymi interakcjami z wenlafaksyną, w tym depresyjnym wpływem na OUN. Odnotowano przypadki przedawkowania wenlafaksyny, w tym ze skutkiem śmiertelnym, głównie w skojarzeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.²

Wenlafaksynę należy przepisywać w najmniejszej ilości zgodnej z zaleconym dla danego pacjenta dawkowaniem, aby zminimalizować ryzyko przedawkowania.³

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu wystąpienia istotnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjent powinien być ściśle monitorowany do czasu pojawienia się poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnych etapach powrotu do zdrowia.⁴

Inne zaburzenia psychiczne, w których wenlafaksyna jest zalecana, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń samobójczych. Ponadto, stany te mogą współistnieć z dużym zaburzeniem depresyjnym. W związku z tym, u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy zachować takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z epizodami dużej depresji.⁵

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze. Należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia.⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produkt leczniczy Alventa nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójstwa i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) częściej obserwowano u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie, której podawano placebo.⁷

Jeżeli, w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną, zostanie podjęta decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w zakresie wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁸

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych substancji serotoninergicznych, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Ryzyko to wzrasta szczególnie podczas jednoczesnego stosowania innych leków wpływających na układ serotoninergiczny, takich jak:⁹

• tryptany
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• pochodne amfetaminy
• lit
• sybutramina
• ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• opioidy (np. buprenorfina, fentanyl i jego analogi, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna)
• substancje zaburzające metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy)
• prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹⁰

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• chwiejność autonomiczną (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• aberracje neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W najcięższej postaci zespół serotoninowy może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), z objawami hipertermii, sztywności mięśni, niestabilności autonomicznej z możliwymi szybkimi wahaniami parametrów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹¹

W przypadku klinicznie uzasadnionej konieczności jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z innymi substancjami wpływającymi na układ serotoninergiczny i/lub dopaminergiczny, zaleca się ścisłe monitorowanie pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki.¹²

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (np. suplementami tryptofanu) nie jest zalecane.¹³

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się dokładne monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹⁴

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ciśnienie krwi

U niektórych pacjentów leczonych wenlafaksyną obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki podwyższonego ciśnienia krwi wymagające natychmiastowego leczenia.¹⁵

Zaleca się kontrolę ciśnienia krwi u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną. Uprzednio występujące nadciśnienie powinno być kontrolowane przed rozpoczęciem terapii. Ciśnienie krwi należy monitorować okresowo po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w wyniku zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, np. u osób z zaburzeniami czynności serca.¹⁶

Częstotliwość akcji serca

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w wyniku przyspieszenia akcji serca.¹⁷

Choroby serca i zaburzenia rytmu

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową, gdyż bezpieczeństwo stosowania w tych grupach pacjentów nie zostało w pełni ocenione.¹⁸

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego (torsade de pointes), tachykardii komorowej i zaburzeń rytmu serca ze skutkiem śmiertelnym podczas stosowania wenlafaksyny, zwłaszcza po przedawkowaniu lub u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT/częstoskurczu typu torsade de pointes. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca lub wydłużenia odcinka QT należy przed zastosowaniem wenlafaksyny starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.¹⁹

Drgawki

Podczas leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy wprowadzać ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie; pacjenci ci wymagają dokładnej obserwacji. Leczenie należy przerwać w każdym przypadku wystąpienia drgawek.²⁰

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych. Zwiększone ryzyko występuje u osób w podeszłym wieku, pacjentów przyjmujących leki moczopędne oraz pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej.²¹

Nieprawidłowe krwawienie

Leki hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę istnieje zwiększone ryzyko krwotoku. Opisywane przypadki krwawień związanych z przyjmowaniem SSRI i SNRI obejmują spektrum od siniaków, krwiaków, krwawienia z nosa i wybroczyn, aż po zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego.²²

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z predyspozycjami do krwawień, w tym u osób przyjmujących antykoagulanty i inhibitory płytek krwi. Leki z grupy SSRI i SNRI mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²³

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę, wobec 0,0% pacjentów otrzymujących placebo, w okresie leczenia trwającym co najmniej 3 miesiące. W przypadku terapii długoterminowej zaleca się okresową kontrolę stężenia cholesterolu w surowicy.²⁴

Jednoczesne podawanie z lekami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z lekami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i leków zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej z innymi lekami.²⁵

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie osobistym lub rodzinnym.²⁶

Zachowania agresywne

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszane przypadki pojawiały się zwłaszcza podczas rozpoczęcia leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.²⁷

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia wenlafaksyną występują często, szczególnie w przypadku nagłego zaprzestania terapii. W badaniach klinicznych obserwowano wystąpienie zdarzeń niepożądanych związanych z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.²⁸

Podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym po przerwaniu leczenia, obserwowano samobójstwa/myśli samobójcze i agresję. Dlatego należy ściśle monitorować pacjentów po zmniejszeniu dawki lub w trakcie przerwania leczenia.²⁹

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od różnych czynników, w tym długości leczenia, dawki i tempa zmniejszania dawki. Najczęściej obserwowane objawy odstawienia to:³⁰

• zawroty głowy
• zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• pobudzenie lub lęk
• nudności i/lub wymioty
• drżenie
• ból głowy
• zaburzenia widzenia
• nadciśnienie

Objawy te mają zazwyczaj nasilenie od łagodnego do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zwykle pojawiają się w ciągu pierwszych kilku dni od przerwania leczenia, ale odnotowano również bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę.³¹

Zazwyczaj objawy odstawienia ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). Z tego względu przy przerywaniu leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta. U niektórych osób proces odstawiania leku może trwać miesiące lub dłużej.³²

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z towarzyszącą niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej pojawia się w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.³³

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym wenlafaksyna, mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Istotne jest, że zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.³⁴

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej jest zgłaszana przez 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.³⁵

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁶

Wpływ na wyniki badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny (PCP) i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwalają odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.³⁷

Zawartości sacharozy

Produkt leczniczy Alventa zawiera sacharozę: jedna kapsułka o mocy 37,5 mg zawiera 32,5 mg sacharozy, kapsułka o mocy 75 mg zawiera 65 mg sacharozy, a kapsułka o mocy 150 mg zawiera 130 mg sacharozy. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy, zaburzeniem wchłaniania glukozy-galaktozy czy niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu.^{38 39}