Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego AKIS

Stosowanie produktu leczniczego AKIS (diklofenak sodowy) wymaga przestrzegania szeregu istotnych środków ostrożności, które pozwalają na minimalizację ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zaleceń dla personelu medycznego przy ordynowaniu tego leku.¹

Zalecenia ogólne

W celu minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres niezbędny do uzyskania kontroli objawów. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania diklofenaku z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów potwierdzających korzyści wynikające z działania synergistycznego przy jednoczesnym wzroście ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.²

Szczególną ostrożność należy zachować stosując AKIS u pacjentów w podeszłym wieku. U osób osłabionych, w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niską masą ciała zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki.³

Diklofenak, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażeń w związku ze swoimi właściwościami farmakodynamicznymi, co należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej.⁴

Reakcje nadwrażliwości

W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne po zastosowaniu diklofenaku, nawet bez wcześniejszej ekspozycji na ten lek, w tym reakcje anafilaktyczne/rzekomoanafilaktyczne. Należy pamiętać, że reakcje nadwrażliwości mogą rozwinąć się w zespół Kounisa – ciężką reakcję alergiczną mogącą prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej występujący w powiązaniu z reakcją alergiczną na diklofenak.⁵

Technika podania i reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Konieczne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących wykonywania wstrzyknięć domięśniowych produktu AKIS, aby uniknąć zdarzeń niepożądanych w miejscu wstrzyknięcia. Nieprawidłowa technika podania może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak osłabienie mięśni, porażenie mięśni, niedoczulica, embolia cutis medicamentosa (zespół Nicolaua) oraz martwica w miejscu wstrzyknięcia.⁶

Zgłaszano przypadki występowania reakcji w miejscu wstrzyknięcia po podaniu domięśniowym diklofenaku, w tym martwicy oraz embolia cutis medicamentosa (zespół Nicolaua), szczególnie po nieumyślnym podaniu podskórnym. Podczas podawania domięśniowego diklofenaku należy stosować odpowiednią technikę wstrzykiwania oraz właściwy dobór igły.⁷

Wpływ na przewód pokarmowy

W związku ze stosowaniem wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, zgłaszano przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia i perforacji, które mogą prowadzić do zgonu. Powikłania te mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub bez, oraz niezależnie od historii poważnych zdarzeń żołądkowo-jelitowych. Konsekwencje tych działań są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów w podeszłym wieku. W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjentów przyjmujących diklofenak, należy natychmiast przerwać leczenie.⁸

Szczególnej ostrożności i ścisłego nadzoru medycznego wymagają pacjenci z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego lub z wywiadem sugerującym owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy, krwawienie lub perforację. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego wzrasta wraz ze zwiększaniem dawek NLPZ i jest wyższe u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie, szczególnie, jeśli była ona powikłana krwotokiem lub perforacją.⁹

U pacjentów w podeszłym wieku częstość występowania działań niepożądanych związanych z NLPZ, szczególnie krwawień z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą prowadzić do zgonu, jest większa. W celu zmniejszenia ryzyka działania toksycznego na przewód pokarmowy u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie (zwłaszcza powikłaną krwotokiem lub perforacją) oraz u osób w podeszłym wieku, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę zarówno w leczeniu wstępnym, jak i podtrzymującym.¹⁰

U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka oraz u osób wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innych leków mogących zwiększać ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, należy rozważyć leczenie skojarzone z lekami osłonowymi (np. inhibitory pompy protonowej lub mizoprostol).¹¹

Pacjenci z działaniem toksycznym na przewód pokarmowy w wywiadzie, szczególnie osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego). Zaleca się ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki mogące zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:¹²

• kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym
• leki przeciwzakrzepowe
• leki przeciwpłytkowe
• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Należy zachować ostrożność i ściśle monitorować pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Crohna, gdyż diklofenak może spowodować zaostrzenie tych schorzeń.¹³

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie ostrożności podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.¹⁴

Wpływ na wątrobę

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby przyjmujący diklofenak wymagają ścisłego monitorowania, ponieważ ich stan może ulec zaostrzeniu. Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, przy stosowaniu diklofenaku może wystąpić zwiększenie aktywności jednego lub więcej enzymów wątrobowych.¹⁵

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem zaleca się regularne kontrolowanie czynności wątroby. Jeśli utrzymują się lub pogarszają nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby, wystąpią kliniczne objawy wskazujące na chorobę wątroby lub pojawią się inne objawy (eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie diklofenaku.¹⁶

Należy pamiętać, że przy stosowaniu diklofenaku może wystąpić zapalenie wątroby bez wcześniejszych objawów prodromalnych. Ponadto należy zachować ostrożność stosując diklofenak u pacjentów z porfirią, gdyż może on wywołać napad tej choroby.¹⁷

Wpływ na nerki

Ze względu na zgłaszane przypadki zatrzymania płynów i obrzęków przy stosowaniu NLPZ, w tym diklofenaku, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów:¹⁸

• z zaburzeniem czynności serca i nerek
• z nadciśnieniem w wywiadzie
• w podeszłym wieku
• stosujących jednocześnie leki moczopędne lub produkty istotnie wpływające na czynność nerek
• ze znacznym zmniejszeniem objętości pozakomórkowej (np. przed lub po większym zabiegu chirurgicznym)

W powyższych przypadkach zaleca się monitorowanie czynności nerek po zastosowaniu diklofenaku jako środek ostrożności. Przerwanie leczenia zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu zdrowia sprzed terapii.¹⁹

Należy zwrócić uwagę, że produkt leczniczy AKIS zawiera jako substancję pomocniczą hydroksypropylo-beta-cyklodekstrynę, która jest wydalana głównie przez nerki w procesie przesączania kłębuszkowego. Z tego powodu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (określoną jako stężenie kreatyniny w surowicy poniżej 30 ml/min) nie należy stosować roztworu do wstrzykiwań AKIS. U pacjentów z niewydolnością nerek należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę.²⁰

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem NLPZ bardzo rzadko zgłaszano ciężkie reakcje skórne, niekiedy prowadzące do zgonu, w tym:²¹

• złuszczające zapalenie skóry
• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

Ryzyko wystąpienia tych reakcji wydaje się być najwyższe w początkowej fazie leczenia – większość reakcji odnotowywano w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Należy przerwać leczenie produktem AKIS natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.²²

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgu

U pacjentów z nadciśnieniem w wywiadzie i/lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca wymagany jest odpowiedni monitoring i konsultacje ze względu na ryzyko zatrzymania płynów i obrzęków związanych z leczeniem NLPZ.²³

Dane kliniczne i epidemiologiczne wskazują na związek między stosowaniem diklofenaku (szczególnie w dużych dawkach – 150 mg na dobę i w długotrwałym leczeniu) a niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia przypadków zakrzepicy tętniczej, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.²⁴

Diklofenak należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Produkt powinien być stosowany możliwie najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej ze względu na możliwość nasilenia ryzyka sercowo-naczyniowego przy stosowaniu diklofenaku w dużych dawkach i długotrwale. Konieczność kontynuacji leczenia objawowego i odpowiedź na terapię należy okresowo kontrolować.²⁵

Wpływ na układ krwiotwórczy

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem, podobnie jak w przypadku innych NLPZ, zaleca się monitorowanie morfologii krwi.²⁶

Diklofenak może przejściowo hamować agregację płytek krwi, dlatego pacjenci z zaburzeniami homeostazy wymagają starannego monitorowania.²⁷

Diklofenak może powodować niedokrwistość związaną z zatrzymaniem wody lub wpływem na erytropoezę. W przypadku wykrycia objawów niedokrwistości zaleca się monitorowanie poziomu hemoglobiny i hematokrytu. U pacjentów chorych na cukrzycę lub przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas może wystąpić hiperkaliemia.²⁸

Pacjenci z astmą w wywiadzie

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:²⁹

• astmą
• sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa
• obrzękiem błony śluzowej nosa (np. polipy nosa)
• przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
• przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie jeśli związane z objawami podobnymi do alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa)

U tych pacjentów reakcje na NLPZ, takie jak zaostrzenie astmy (tzw. nietolerancja leków przeciwbólowych/astma indukowana lekami przeciwbólowymi), obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka, występują częściej niż u innych osób. Szczególną ostrożność należy zachować także u pacjentów uczulonych na inne substancje, np. z reakcjami skórnymi, świądem lub pokrzywką.³⁰

SLE i mieszana choroba tkanki łącznej

U pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym (SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej może wystąpić podwyższone ryzyko aseptycznego zapalenia opon mózgowych.³¹

Zasady dotyczące podania, czasu leczenia i monitorowania

Roztwór należy podawać ściśle przestrzegając zasad aseptyki i antyseptyki.³²

Nie należy stosować produktu leczniczego AKIS dłużej niż przez 2 dni. Po tym okresie należy zweryfikować konieczność zastosowania alternatywnego leku z grupy NLPZ. W przypadku konieczności długotrwałego leczenia NLPZ należy monitorować pacjenta pod kątem zaburzeń czynności wątroby i nerek oraz zaburzeń morfologii krwi, co jest szczególnie istotne u pacjentów w podeszłym wieku.³³

Inne informacje

Produkt leczniczy AKIS zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jednostkę dawkowania, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁴