Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Aglan

Podczas stosowania meloksykamu w postaci roztworu do wstrzykiwań (Aglan 15 mg/1,5 ml) należy przestrzegać określonych zasad bezpieczeństwa i środków ostrożności. Prawidłowe stosowanie leku minimalizuje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, jednak wymaga uwzględnienia licznych czynników, które mogą wpływać na bezpieczeństwo terapii.¹

Podstawowe zasady bezpiecznego stosowania

Lek należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce przez najkrótszy okres konieczny do łagodzenia objawów. Takie postępowanie istotnie zmniejsza ryzyko działań niepożądanych. W przypadku niewystarczającego działania terapeutycznego meloksykamu nie należy przekraczać zalecanej dawki dobowej ani dodawać do terapii innego niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NLPZ), gdyż może to zwiększyć toksyczność bez udowodnionych korzyści terapeutycznych. Należy całkowicie unikać jednoczesnego leczenia meloksykamem z innymi NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.²

Istotne jest, aby pamiętać, że meloksykam nie jest odpowiedni do leczenia ostrego bólu. Jeśli po kilku dniach stosowania nie obserwuje się poprawy stanu klinicznego pacjenta, należy ponownie ocenić korzyści płynące z leczenia.³

Wpływ na przewód pokarmowy

Przed rozpoczęciem leczenia meloksykamem należy przeprowadzić dokładny wywiad w kierunku chorób przewodu pokarmowego oraz sprawdzić, czy u pacjenta kiedykolwiek występowało zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i/lub owrzodzenia żołądka. Należy upewnić się, że wszelkie wcześniejsze zmiany zostały całkowicie wyleczone. U pacjentów z tego typu przypadkami w wywiadzie, należy regularnie monitorować stan kliniczny pod kątem możliwego nawrotu choroby.⁴

Krwawienia z przewodu pokarmowego, choroba wrzodowa lub perforacja mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia lekami z grupy NLPZ. Te powikłania mogą mieć poważne konsekwencje, łącznie ze skutkiem śmiertelnym, i mogą pojawić się zarówno u pacjentów z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, niezależnie od wcześniejszych epizodów dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie.⁵

Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, choroby wrzodowej lub perforacji zwiększa się wraz z:

• zwiększaniem dawki leku z grupy NLPZ⁶
• występowaniem owrzodzeń przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie powikłanych krwawieniem lub perforacją⁷
• wiekiem pacjenta (podeszły wiek)⁸

U pacjentów z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej możliwej dawki. Należy również rozważyć leczenie skojarzone z lekami osłonowymi (np. mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej), szczególnie u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych produktów mogących zwiększać ryzyko działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego.⁹

Pacjenci, u których w wywiadzie występowało działanie toksyczne na przewód pokarmowy, szczególnie osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie niepokojące objawy dotyczące przewodu pokarmowego (zwłaszcza krwawienie), szczególnie na początku leczenia.¹⁰

Nie zaleca się stosowania meloksykamu u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko powstawania owrzodzeń lub krwawienia, takie jak:

• heparyna w dawkach leczniczych lub stosowana u pacjentów w podeszłym wieku¹¹
• antykoagulanty takie jak warfaryna¹²
• inne niesteroidowe leki przeciwzapalne¹³
• kwas acetylosalicylowy w dawkach ≥ 500 mg jednorazowo lub ≥ 3 g w całkowitej dawce dobowej¹⁴

W przypadku, gdy u pacjenta otrzymującego Aglan wystąpi krwawienie z przewodu pokarmowego lub owrzodzenie, produkt leczniczy należy natychmiast odstawić.¹⁵

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania NLPZ u pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami żołądka i jelit w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), ponieważ istniejąca choroba może ulec zaostrzeniu.¹⁶

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgowe

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca, zatrzymaniem płynów i obrzękami wymagają odpowiedniej kontroli i właściwych zaleceń. Zatrzymanie płynów i obrzęki były zgłaszane w związku z leczeniem NLPZ.¹⁷

Zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego u pacjentów z grup ryzyka przed rozpoczęciem leczenia, a szczególnie na początku leczenia meloksykamem.¹⁸

Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują, że przyjmowanie niektórych NLPZ (szczególnie długotrwale i w dużych dawkach) wiąże się z niewielkim zwiększeniem ryzyka zatorów tętnic, takich jak zawał serca lub udar. Dostępne dane są niewystarczające, aby wykluczyć takie ryzyko w przypadku stosowania meloksykamu.¹⁹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:

• niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym²⁰
• zastoinową niewydolnością serca²¹
• chorobą niedokrwienną serca²²
• chorobą tętnic obwodowych²³
• chorobą naczyń mózgowych²⁴

Podobną rozwagę należy zachować przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).²⁵

Reakcje skórne

U pacjentów leczonych meloksykamem odnotowano występowanie zagrażających życiu reakcji skórnych: zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN). Pacjentów należy poinformować o możliwych objawach i konieczności ścisłego monitorowania reakcji skórnych. Ryzyko wystąpienia SJS i TEN jest największe w ciągu pierwszych tygodni leczenia.²⁶

Leczenie meloksykamem należy przerwać w przypadku pojawienia się objawów SJS lub TEN (np. postępująca wysypka, często z pęcherzami lub zmianami chorobowymi dotyczącymi błon śluzowych). Wczesne zdiagnozowanie SJS i TEN oraz natychmiastowe odstawienie podejrzewanego produktu leczniczego daje najlepsze rokowanie.²⁷

Należy na stałe przerwać stosowanie meloksykamu u pacjentów, u których wystąpił SJS lub TEN związany ze stosowaniem meloksykamu.²⁸

Podczas stosowania meloksykamu notowano przypadki trwałego rumienia (wykwitu) polekowego (FDE, ang. fixed drug eruption). U pacjentów ze stwierdzonym w wywiadzie FDE związanym ze stosowaniem meloksykamu, nie należy ponownie zlecać leczenia meloksykamem. Podczas stosowania innych oksykamów może wystąpić reaktywność krzyżowa.²⁹

Parametry czynności wątroby i nerek

Podobnie jak w przypadku większości NLPZ, sporadycznie obserwowano zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy krwi lub zmiany innych parametrów czynności wątroby, jak również zwiększone stężenie kreatyniny i azotu mocznikowego w surowicy krwi, a także nieprawidłowe wartości innych wyników badań. W większości przypadków były to zaburzenia nieznaczne i przemijające.³⁰

W przypadku, gdy zaburzenia są znaczące lub utrzymują się, należy przerwać stosowanie meloksykamu i przeprowadzić odpowiednie badania kontrolne.³¹

Zaburzenia czynności nerek

Leki z grupy NLPZ hamują działanie prostaglandyn nerkowych polegające na rozszerzaniu naczyń krwionośnych i w ten sposób, poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej, mogą indukować czynnościową niewydolność nerek. To działanie niepożądane jest zależne od dawki.³²

U pacjentów, których dotyczą wymienione poniżej czynniki ryzyka, na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki produktu leczniczego zalecana jest kontrola diurezy i innych parametrów czynności nerek:

• podeszły wiek³³
• jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów angiotezyny II, sartanów lub leków moczopędnych³⁴
• hipowolemia (bez względu na przyczynę)³⁵
• zastoinowa niewydolność serca³⁶
• niewydolność nerek³⁷
• zespół nerczycowy³⁸
• nefropatia toczniowa³⁹
• ciężkie zaburzenie czynności wątroby (stężenie albumin w surowicy < 25 g/l lub punktacja w skali Child-Pugh ≥ 10)⁴⁰

W rzadkich przypadkach stosowanie NLPZ może powodować śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, martwicę rdzenia nerki lub zespół nerczycowy.⁴¹

U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych hemodializie dawka meloksykamu nie powinna przekraczać 7,5 mg. U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (tj. u pacjentów z klirensem kreatyniny powyżej 25 ml/minutę) nie jest konieczna redukcja dawki.⁴²

Zatrzymanie sodu, potasu i wody w organizmie

Stosowanie NLPZ może spowodować zatrzymanie sodu, potasu i wody w organizmie, co może zaburzać działanie leków moczopędnych powodujących wydalanie sodu z moczem. Dodatkowo może wystąpić zmniejszenie skuteczności działania leków obniżających ciśnienie.⁴³

W konsekwencji u wrażliwych pacjentów mogą wystąpić lub zaostrzyć się obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego konieczna jest dokładna obserwacja kliniczna pacjentów z grup ryzyka.⁴⁴

Hiperkaliemia

Rozwojowi hiperkaliemii może sprzyjać cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków zwiększających stężenie potasu we krwi. W takich przypadkach należy regularnie kontrolować stężenie potasu.⁴⁵

Jednoczesne stosowanie z pemetreksedem

U pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek należy zaprzestać podawania meloksykamu co najmniej na 5 dni przed, w czasie i co najmniej 2 dni po podaniu pemetreksedu.⁴⁶

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Pacjenci osłabieni oraz o lżejszej budowie ciała mogą wykazywać gorszą tolerancję działań niepożądanych i powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą.⁴⁷

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leku u pacjentów w podeszłym wieku, u których istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń czynności nerek, wątroby lub serca. U osób w podeszłym wieku występuje zwiększona częstość działań niepożądanych NLPZ, a w szczególności krwawienia lub perforacji przewodu pokarmowego, które mogą zakończyć się zgonem.⁴⁸

Meloksykam, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy istniejącej infekcji.⁴⁹

Przy podawaniu domięśniowym preparatu Aglan, podobnie jak w przypadku innych NLPZ podawanych tą drogą, w miejscu wstrzyknięcia może wystąpić ropień i martwica.⁵⁰

Stosowanie meloksykamu, podobnie jak każdego produktu leczniczego hamującego syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyny, może mieć wpływ na płodność i nie jest zalecane u kobiet planujących ciążę. U kobiet mających problemy z zajściem w ciążę lub będących w trakcie leczenia z powodu niepłodności należy rozważyć odstawienie meloksykamu.⁵¹

Zawartość sodu

Aglan zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na ampułkę, dlatego uznaje się go za produkt „wolny od sodu”.⁵²