Przeciwwskazania stosowania leku Actilyse 50

Przeciwwskazania do stosowania leku Actilyse 50 (alteplaza) warunkują konieczność dokładnej analizy stanu pacjenta przed wdrożeniem terapii trombolitycznej. Ze względu na mechanizm działania alteplazy oraz potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań, lek ten posiada szereg ściśle określonych przeciwwskazań, które należy bezwzględnie uwzględnić w procesie kwalifikacji pacjenta do leczenia.¹

Przeciwwskazania ogólne

Podstawowym przeciwwskazaniem do zastosowania produktu leczniczego Actilyse 50 jest nadwrażliwość na substancję czynną (alteplazę) lub którąkolwiek z substancji pomocniczych zawartych w preparacie. Reakcja alergiczna na jakikolwiek składnik leku stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do jego podania.²

Przeciwwskazania związane z ryzykiem krwawień

Ze względu na fibrynolityczny mechanizm działania alteplazy, przeciwwskazania do jej stosowania we wszystkich wskazaniach (świeży zawał mięśnia sercowego, ostra masywna zatorowość płucna oraz ostry udar niedokrwienny) obejmują stany kliniczne związane z podwyższonym ryzykiem krwawienia:³

• Zaburzenia krzepliwości – istotne zaburzenia krzepliwości występujące obecnie lub w okresie ostatnich 6 miesięcy, które mogą predysponować do patologicznych krwawień⁴
• Skaza krwotoczna – potwierdzona klinicznie i laboratoryjnie skaza krwotoczna, która zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych podczas terapii trombolitycznej⁵
• Leczenie przeciwzakrzepowe – skuteczne leczenie doustnymi antykoagulantami, takimi jak warfaryna sodowa, przy wartości INR przekraczającej 1,3, stanowi przeciwwskazanie ze względu na znacznie podwyższone ryzyko krwawień ^{1,3) (patrz punkt 4.4 podpunkt Krwawienia)”>6}
• Aktywne lub niedawne krwawienia – istniejące lub niedawno przebyte poważne krwawienia, które mogłyby ulec nasileniu w wyniku działania fibrynolitycznego alteplazy⁷
• Krwawienie śródczaszkowe – występujące w wywiadzie krwawienie śródczaszkowe lub podejrzenie jego wystąpienia stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do podania leku⁸
• Krwawienie podpajęczynówkowe – podejrzenie lub potwierdzony epizod krwawienia podpajęczynówkowego związanego z tętniakiem jest przeciwwskazaniem do terapii alteplazą⁹

Przeciwwskazania neurologiczne

Alteplaza jest przeciwwskazana u pacjentów z następującymi stanami neurologicznymi:¹⁰

• Uszkodzenia OUN – wcześniejsze uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, w tym nowotwory, tętniaki, przebyte operacje wewnątrzczaszkowe lub w obrębie kręgosłupa

Przeciwwskazania kardiologiczne i naczyniowe

Leczenie Actilyse 50 jest przeciwwskazane u pacjentów z:

• Niedawny uraz mechaniczny serca – świeżo przebyty (w ciągu ostatnich 10 dni) zewnętrzny urazowy masaż serca, który mógłby potencjalnie prowadzić do uszkodzeń strukturalnych serca¹¹
• Niekontrolowane nadciśnienie – ciężkie, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze zwiększające ryzyko powikłań krwotocznych, szczególnie w obrębie OUN¹²
• Zapalenia w obrębie serca – bakteryjne zapalenie wsierdzia oraz zapalenie osierdzia, gdzie terapia trombolityczna może prowadzić do poważnych powikłań¹³
• Tętniak rozwarstwiający aorty – stan ten stanowi przeciwwskazanie ze względu na ryzyko katastrofalnych powikłań naczyniowych¹⁴
• Anomalie naczyniowe – nieprawidłowości rozwoju tętnic i/lub żył, które mogą predysponować do krwawień po zastosowaniu leku trombolitycznego¹⁵

Przeciwwskazania w schorzeniach przewodu pokarmowego

Alteplaza nie powinna być stosowana u pacjentów z:

• Ostrym zapaleniem trzustki – ze względu na ryzyko nasilenia krwawień w obrębie tego narządu¹⁶
• Chorobą wrzodową – udokumentowana choroba wrzodowa żołądka lub jelit w ostatnich 3 miesiącach poprzedzających planowane leczenie¹⁷
• Żylaki przełyku – ich obecność znacząco zwiększa ryzyko masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego¹⁸

Przeciwwskazania onkologiczne i inne

Terapia alteplazą jest przeciwwskazana w przypadku:

• Nowotworów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia – różnego rodzaju nowotwory mogą predysponować do krwawień, szczególnie te z bogatym unaczynieniem lub naciekające struktury naczyniowe¹⁹
• Ciężkich chorób wątroby – niewydolność wątroby, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne (żylaki przełyku) oraz czynne zapalenie wątroby stanowią przeciwwskazania z uwagi na zaburzenia krzepnięcia towarzyszące tym stanom²⁰
• Przebyte urazy lub operacje – ciężkie urazy lub duże zabiegi chirurgiczne w ciągu ostatnich 3 miesięcy, gdzie podanie leku fibrynolitycznego mogłoby prowadzić do krwawień w miejscu urazu lub operacji²¹
• Niedawny poród – poród w ciągu ostatnich 10 dni, co wiąże się z ryzykiem poważnych krwawień z dróg rodnych²²
• Świeże zabiegi na dużych naczyniach – niedawne wkłucia do trudno dostępnych i trudnych do uciśnięcia naczyń (żył podobojczykowych lub szyjnych)²³

Przeciwwskazania w szczególnych wskazaniach

Dodatkowe przeciwwskazania w świeżym zawale mięśnia sercowego

W przypadku świeżego zawału mięśnia sercowego, oprócz wymienionych wcześniej przeciwwskazań ogólnych, należy również uwzględnić:²⁴

• Udar krwotoczny lub udar o nieznanej etiologii w wywiadzie – stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do terapii trombolitycznej²⁵
• Przebyty niedawno udar niedokrwienny lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA) w ciągu ostatnich 6 miesięcy (z wyjątkiem ostrego udaru niedokrwiennego w ciągu ostatnich 4,5 godziny)²⁶

Dodatkowe przeciwwskazania w ostrej masywnej zatorowości płucnej

W leczeniu ostrej masywnej zatorowości płucnej, dodatkowymi przeciwwskazaniami są:²⁷

• Udar krwotoczny lub udar o nieznanej etiologii w wywiadzie²⁸
• Przebyty niedawno udar niedokrwienny lub TIA w ciągu ostatnich 6 miesięcy (z wyjątkiem ostrego udaru niedokrwiennego w ciągu ostatnich 4,5 godziny)²⁹

Dodatkowe przeciwwskazania w ostrym udarze niedokrwiennym

W przypadku ostrego udaru niedokrwiennego, przeciwwskazania do stosowania Actilyse 50 są szczególnie rozbudowane:³⁰

• Zbyt długi czas od wystąpienia objawów – przeciwwskazaniem jest wystąpienie objawów udaru niedokrwiennego wcześniej niż 4,5 godziny przed rozpoczęciem podawania leku lub gdy czas wystąpienia objawów jest nieznany i mógł wystąpić wcześniej niż 4,5 godziny³¹
• Niewielkie nasilenie objawów neurologicznych lub szybkie zmniejszanie się nasilenia objawów neurologicznych tuż przed rozpoczęciem wlewu – sytuacja ta wskazuje na możliwość samoistnej rekanalizacji naczynia³²
• Ciężki udar oceniony klinicznie (np. >25 punktów w skali NIHSS) i/lub za pomocą odpowiednich technik obrazowania ^{25 punktów w skali NIHSS) i (lub) za pomocą odpowiednich technik obrazowania”>33}
• Drgawki w początkowej fazie udaru, które mogą utrudniać diagnostykę różnicową i ocenę stanu neurologicznego³⁴
• Krwawienie śródczaszkowe stwierdzone za pomocą tomografii komputerowej³⁵
• Podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego, nawet jeśli obraz z tomografu komputerowego jest prawidłowy³⁶
• Niedawna terapia heparyną – podawanie heparyny w okresie 48 godzin poprzedzających początek udaru z przedłużonym czasem częściowo aktywowanej tromboplastyny (APTT)³⁷
• Udar w wywiadzie ze współistniejącą cukrzycą³⁸
• Przebyty niedawno udar w okresie ostatnich 3 miesięcy³⁹
• Małopłytkowość – ilość płytek krwi poniżej 100000/mm³⁴⁰
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze – ciśnienie skurczowe wyższe niż 185 mmHg lub rozkurczowe wyższe niż 110 mmHg, lub konieczność stosowania agresywnego leczenia (wlewy dożylne) niezbędnego do obniżenia ciśnienia do tych wartości⁴¹
• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej – stężenie glukozy we krwi mniejsze od 50 mg/dl lub większe niż 400 mg/dl (22,2 mmol/l)<sup data-drug="Actilyse 50" data-section="Przeciwwskazania" title="stężenie glukozy we krwi mniejsze od 50 mg/dl lub większe niż 400 mg/dl ( 22,2 mmol/l)”>42
• Wiek poniżej 16 lat – alteplaza jest przeciwwskazana u dzieci w wieku poniżej 16 lat⁴³

Sytuacje wymagające szczególnej uwagi

Oprócz ścisłych przeciwwskazań do stosowania leku Actilyse 50, istnieją sytuacje kliniczne, w których decyzja o zastosowaniu alteplazy wymaga szczególnej ostrożności i indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Do takich sytuacji należą przypadki graniczne, w których ryzyko krwawienia jest podwyższone, ale nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania. Każdorazowo lekarz powinien rozważyć potencjalne korzyści z leczenia trombolitycznego w stosunku do możliwych powikłań krwotocznych.

W przypadku gdy występują względne przeciwwskazania do zastosowania alteplazy, należy rozważyć alternatywne metody terapeutyczne, takie jak mechaniczna trombektomia w udarze niedokrwiennym mózgu, pierwotna angioplastyka wieńcowa w zawale serca, czy leczenie przeciwzakrzepowe standardowymi dawkami heparyny w zatorowości płucnej.⁴⁴

Kiedy odradzić pacjentowi stosowanie leku

Podejmując decyzję o zastosowaniu lub odradzeniu terapii alteplazą, lekarz powinien przeprowadzić dokładną ocenę stanu klinicznego pacjenta, uwzględniając wszystkie możliwe przeciwwskazania. Należy odradzić stosowanie leku Actilyse 50 w następujących okolicznościach:

1. Gdy istnieje jakiekolwiek bezwzględne przeciwwskazanie wymienione powyżej
2. Gdy nie można jednoznacznie określić czasu wystąpienia objawów udaru niedokrwiennego
3. W przypadku braku możliwości monitorowania stanu pacjenta po podaniu leku
4. Przy braku możliwości szybkiego dostępu do badań obrazowych mózgu (TK lub MRI)
5. Gdy pacjent (lub jego przedstawiciel ustawowy) nie wyraża świadomej zgody na leczenie trombolityczne po przedstawieniu mu potencjalnych korzyści i ryzyka

Stosowanie alteplazy jest zabiegiem ratującym życie i należy do metod intensywnej terapii. Ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia poważnych powikłań, w tym krwawienia śródczaszkowego, przed wdrożeniem leczenia konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki, oceny ryzyka i spełnienia kryteriów czasowych dotyczących wskazania do leczenia.⁴⁵