Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Actilyse 50

Leczenie trombolityczne/fibrynolityczne z zastosowaniem alteplazy wymaga odpowiedniego monitorowania i może być stosowane wyłącznie pod nadzorem lekarzy przeszkolonych i doświadczonych w terapii trombolitycznej oraz z użyciem odpowiedniego sprzętu do monitorowania. Podczas podawania produktu Actilyse zaleca się dostępność standardowej aparatury i farmakoterapii stosowanej do resuscytacji. Należy zapewnić identyfikowalność biologicznego produktu leczniczego poprzez czytelne zapisanie nazwy i numeru serii podawanego produktu.¹

Nadwrażliwość

Stosowanie alteplazy może powodować reakcje nadwrażliwości o podłożu immunologicznym związane z substancją czynną lub dowolną z substancji pomocniczych. Należy zaznaczyć, że nie obserwowano długotrwałego wytwarzania przeciwciał przeciwko cząsteczce rekombinowanego ludzkiego tkankowego aktywatora plazminogenu po leczeniu. Brak jest systematycznych doświadczeń z ponownym podawaniem produktu Actilyse. Wystąpić może również ryzyko reakcji nadwrażliwości o mechanizmie nieimmunologicznym.²

Obrzęk naczynioruchowy stanowi najczęstszą reakcję nadwrażliwości po zastosowaniu produktu Actilyse. Ryzyko jego wystąpienia może wzrastać podczas leczenia ostrego udaru niedokrwiennego i/lub jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE. Pacjentów leczonych w którymkolwiek z zatwierdzonych wskazań należy obserwować pod kątem objawów obrzęku naczynioruchowego podczas podawania infuzji dożylnej oraz do 24 godzin po jej zakończeniu.³

W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji nadwrażliwości (np. obrzęku naczynioruchowego), należy natychmiast przerwać podawanie infuzji dożylnej i niezwłocznie rozpocząć właściwe leczenie, które może obejmować intubację.⁴

Krwawienia

Jednoczesne stosowanie innych substancji czynnych wpływających na krzepnięcie lub czynność płytek krwi może zwiększać ryzyko krwawienia. W przypadku wystąpienia zagrażającego życiu krwawienia, szczególnie krwawienia do mózgu, należy przerwać leczenie fibrynolityczne.⁵

Zwykle, z powodu krótkiego okresu półtrwania alteplazy i jej małego wpływu na układ krzepnięcia, nie ma potrzeby uzupełniania czynników krzepnięcia. U większości pacjentów z krwawieniem postępowanie polega na:

• przerwaniu leczenia trombolitycznego i przeciwzakrzepowego
• wypełnieniu łożyska naczyniowego
• uciśnięciu krwawiącego naczynia

Można rozważyć podanie protaminy, jeśli w przeciągu 4 godzin od wystąpienia krwawienia podawano heparynę.⁶

U pacjentów nieodpowiadających na leczenie konwencjonalnymi metodami, wskazane jest przetoczenie preparatów krwi:

• krioprecypitat
• świeżo mrożone osocze
• płytki krwi

Przetaczanie tych preparatów powinno odbywać się z kontrolowaniem parametrów klinicznych i laboratoryjnych po każdym przetoczeniu. Przy przetaczaniu krioprecypitatu należy dążyć do osiągnięcia stężenia fibrynogenu równego 1 g/l. Ostatnią alternatywą są leki przeciwfibrynolityczne.⁷

U osób w podeszłym wieku istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia krwawienia śródczaszkowego, dlatego należy wnikliwie ocenić stosunek korzyści do ryzyka przed rozpoczęciem leczenia produktem Actilyse.⁸

Jak wszystkie leki trombolityczne, Actilyse należy stosować po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie w następujących przypadkach:

• mniejsze, świeżo przebyte urazy takie, jak biopsje, wkłucia do dużych naczyń, wstrzyknięcia domięśniowe, resuscytacyjny masaż serca
• stany zwiększonego ryzyka krwawienia niewymienione w przeciwwskazaniach

Przy podawaniu produktu Actilyse nie należy stosować sztywnych cewników.⁹

Pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe

Zastosowanie produktu Actilyse można rozważyć u pacjentów otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe, jeżeli badania odpowiednie dla danego leku(ów) przeciwzakrzepowego(ch) wskazują na brak istotnej klinicznie aktywności przeciwzakrzepowej, na przykład:

• wskaźnik INR ≤ 1,3 dla antagonistów witaminy K
• właściwe badania dla innych leków przeciwzakrzepowych wskazujące na wynik poniżej górnej normy

¹⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Doświadczenia ze stosowaniem produktu Actilyse u dzieci i młodzieży są ograniczone. U pacjentów w wieku ≥ 16 lat należy wnikliwie ocenić indywidualny stosunek korzyści do ryzyka. Młodzież w wieku ≥ 16 lat powinna być leczona zgodnie z wytycznymi dla osób dorosłych po potwierdzeniu zakrzepowo-zatorowego tętniczego udaru niedokrwiennego (z wykluczeniem chorób imitujących udar).¹¹

Dodatkowe specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności w świeżym zawale mięśnia sercowego i ostrej masywnej zatorowości płucnej

Nie należy przekraczać dawki 100 mg alteplazy, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia krwawienia śródczaszkowego. Należy się upewnić, że podawanie alteplazy prowadzone jest zgodnie z zalecanym schematem dawkowania.¹²

Jak w przypadku wszystkich leków trombolitycznych, należy wnikliwie ocenić stosunek korzyści do ryzyka, szczególnie u pacjentów z ciśnieniem skurczowym powyżej 160 mmHg.¹³

Jednoczesne stosowanie antagonistów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień.¹⁴

Dodatkowe specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności w ostrym udarze niedokrwiennym

Specjalne środki ostrożności dotyczące stosowania w udarze

Leczenie może być prowadzone wyłącznie pod nadzorem lekarzy przeszkolonych i z doświadczeniem w dziedzinie neurologii. W celu potwierdzenia prawidłowości wskazania należy rozważyć zastosowanie odpowiednich technik diagnostycznych.¹⁵

Specjalne ostrzeżenia w przypadku zmniejszonego stosunku korzyści do ryzyka

Krwawienie śródmózgowe stanowi jedno z częstszych zdarzeń niepożądanych (do około 15% pacjentów) po zastosowaniu alteplazy w udarze niedokrwiennym, jednakże nie stwierdzono wzrostu całkowitej chorobowości lub śmiertelności. U pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym leczonych produktem Actilyse istnieje istotnie wyższe ryzyko krwawienia śródczaszkowego niż u pacjentów z innymi wskazaniami do leczenia Actilyse, ponieważ krwawienie występuje przeważnie w obszarze martwicy niedokrwiennej.¹⁶

Zwiększone ryzyko krwawienia występuje w następujących przypadkach:

• wszystkie przypadki stanowiące przeciwwskazania oraz ogólnie wszystkie przypadki z wysokim ryzykiem krwawienia
• opóźnienie rozpoczęcia leczenia powyżej 4,5 godziny od wystąpienia objawów – późne rozpoczęcie leczenia jest związane z mniejszą korzyścią kliniczną w analizie łącznej i może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia do mózgu oraz zgonu w porównaniu do pacjentów, u których rozpoczęto leczenie wcześniej
• u pacjentów uprzednio leczonych kwasem acetylosalicylowym może wystąpić większe ryzyko krwawienia do mózgu, szczególnie gdy rozpoczęcie leczenia Actilyse jest opóźnione

¹⁷

U pacjentów w zaawansowanym wieku (powyżej 80 lat) wynik terapii może być w pewnym stopniu gorszy niezależnie od leczenia, a ryzyko krwawienia śródczaszkowego podczas leczenia trombolitycznego może być wyższe niż u młodszych pacjentów. Mimo to ogólny stosunek korzyści do ryzyka u pacjentów w zaawansowanym wieku pozostaje pozytywny.¹⁸

Leczenie trombolityczne u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym powinno być oceniane na podstawie indywidualnego stosunku korzyści do ryzyka.¹⁹

Monitorowanie ciśnienia tętniczego

Monitorowanie ciśnienia tętniczego podczas podawania produktu Actilyse we wlewie oraz do 24 godzin po jego zakończeniu wydaje się być uzasadnione. Wskazane jest leczenie nadciśnienia tętniczego drogą dożylną, jeśli:²⁰

• ciśnienie skurczowe jest wyższe od 180 mmHg
• ciśnienie rozkurczowe jest wyższe niż 105 mmHg

Szczególne grupy pacjentów ze zmniejszonym stosunkiem korzyści do ryzyka

Korzyść terapeutyczna jest mniejsza w przypadku leczenia pacjentów:

• z przebytym udarem (stanowi to przeciwwskazanie)
• z niekontrolowaną cukrzycą

W tych przypadkach stosunek korzyści do ryzyka jest mniejszy, ale ciągle zadowalający.²¹

U pacjentów z rozległym obszarem martwicy niedokrwiennej występuje większe ryzyko niekorzystnych rezultatów podawania alteplazy, aż do ciężkiego krwawienia i zgonu włącznie. U tych pacjentów należy wnikliwie rozważyć stosunek spodziewanej korzyści do ryzyka.²²

U pacjentów z udarem prawdopodobieństwo korzystnych rezultatów leczenia alteplazą maleje w następujących przypadkach:

• opóźnienie rozpoczęcia leczenia
• starszy wiek
• wzrost stopnia ciężkości udaru
• podwyższone stężenie glukozy we krwi

Jednocześnie w tej grupie chorych, niezależnie od leczenia, wzrasta prawdopodobieństwo kalectwa i śmierci lub objawowych krwawień śródczaszkowych.²³

Obrzęk mózgu

Reperfuzja obszaru niedokrwiennego może spowodować obrzęk mózgu w strefie dotkniętej martwicą.²⁴