Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania abirateronu octanu

Stosowanie abirateronu (Abiral, 500 mg) wymaga szczególnej uwagi i monitorowania ze względu na specyficzne mechanizmy działania leku oraz potencjalne ryzyko występowania działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dla personelu medycznego na temat zagrożeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym preparatem.¹

Zaburzenia związane z nadmiarem mineralokortykosteroidów

Abirateron może powodować nadciśnienie, hipokaliemię i zastój płynów jako następstwo zwiększenia stężeń mineralokortykosteroidów wynikającego z hamowania CYP17. Jednoczesne podawanie kortykosteroidu hamuje wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), co zmniejsza częstość i nasilenie tych działań niepożądanych.²

Konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności podczas leczenia następujących grup pacjentów:

• Pacjenci ze schorzeniami, które mogą ulec pogorszeniu w wyniku zwiększenia ciśnienia tętniczego³
• Pacjenci z hipokaliemią, szczególnie stosujący glikozydy nasercowe⁴
• Pacjenci narażeni na ryzyko zastoju płynów, w tym chorzy z:⁵
  • Niewydolnością serca
  • Ciężką lub niestabilną dławicą piersiową
  • Niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego
  • Arytmią komorową
  • Ciężkimi zaburzeniami czynności nerek

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Abirateron należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi w wywiadzie. Należy zaznaczyć, że badania kliniczne fazy 3 abirateronu wykluczały pacjentów z:⁶

• Niepoddającym się leczeniu nadciśnieniem tętniczym
• Istotną klinicznie chorobą serca potwierdzoną zawałem mięśnia sercowego lub tętniczymi zdarzeniami zakrzepowymi w okresie ostatnich 6 miesięcy
• Ciężką lub niestabilną dusznicą bolesną
• Niewydolnością serca klasy III lub IV wg NYHA (badanie 301)
• Niewydolnością serca klasy II do IV (badania 3011 i 302)
• Frakcją wyrzutową serca < 50%

Z badań 3011 i 302 wykluczono również pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi arytmiami komorowymi wymagającymi leczenia. Bezpieczeństwo stosowania abirateronu nie zostało określone u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) < 50% lub niewydolnością serca klasy III lub IV wg NYHA (w badaniu 301) lub niewydolnością serca klasy II do IV (w badaniach 3011 i 302).⁷

Ocena funkcji serca i monitorowanie leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia abirateronem u pacjentów z istotnym ryzykiem zastoinowej niewydolności serca (np. niewydolność serca w wywiadzie, nieopanowane nadciśnienie lub zdarzenia sercowe, takie jak choroba niedokrwienna serca) należy rozważyć wykonanie badań oceniających czynność serca, np. echokardiografii.⁸ Przed rozpoczęciem terapii należy leczyć niewydolność serca i zoptymalizować czynność serca, a także wyrównać i kontrolować nadciśnienie, hipokaliemię i zastój płynów.⁹

Monitorowanie pacjentów podczas leczenia powinno obejmować:¹⁰

• Pomiar ciśnienia krwi co 2 tygodnie przez 3 miesiące, a następnie co miesiąc
• Ocenę stężenia potasu w osoczu z tą samą częstotliwością
• Kontrolę objawów zastoju płynów (przyrost masy ciała, obrzęki obwodowe)
• Obserwację innych objawów przedmiotowych i podmiotowych zastoinowej niewydolności serca

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości należy je niezwłocznie korygować. U pacjentów z hipokaliemią podczas leczenia abirateronem obserwowano wydłużenie odstępu QT. W przypadku znacznego pogorszenia czynności serca należy przeprowadzić ocenę kardiologiczną, ustalić właściwe postępowanie i rozważyć odstawienie abirateronu.¹¹

Hepatotoksyczność i zaburzenia czynności wątroby

W kontrolowanych badaniach klinicznych obserwowano istotne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, prowadzące do przerwania leczenia lub zmiany dawki.¹² Schemat monitorowania funkcji wątroby powinien obejmować:

• Ocenę aktywności aminotransferaz w surowicy przed rozpoczęciem leczenia
• Pomiar aktywności aminotransferaz co 2 tygodnie przez pierwsze 3 miesiące leczenia
• Następnie pomiar co miesiąc

Jeśli wystąpią kliniczne objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na hepatotoksyczność, należy natychmiast dokonać pomiaru aktywności aminotransferaz w surowicy.¹³

Postępowanie w przypadku zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych podczas terapii:¹⁴

• Jeśli aktywność AlAT lub AspAT zwiększy się ponad 5-krotnie powyżej górnej granicy normy (GGN):
  • Natychmiast przerwać leczenie
  • Szczegółowo monitorować czynność wątroby
  • Wznowić leczenie w zmniejszonej dawce można tylko po powrocie testów czynnościowych wątroby do wartości wyjściowych
• Jeśli aktywność AlAT lub AspAT zwiększy się ponad 20-krotnie powyżej GGN:
  • Należy definitywnie przerwać leczenie
  • Nie rozpoczynać ponownie terapii abirateronem

Ponadto należy uwzględnić, że:¹⁵

• Pacjenci z czynnym lub objawowym wirusowym zapaleniem wątroby nie byli włączani do badań klinicznych¹⁶
• Brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności wielokrotnych dawek abirateronu u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (klasa B lub C wg Child-Pugh)¹⁷
• Stosowanie abirateronu należy rozważnie ocenić u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby – korzyści powinny jasno przeważać nad ryzykiem¹⁸
• Abirateron jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby¹⁹

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano rzadkie przypadki ostrej niewydolności wątroby i nadostrego zapalenia wątroby, z których niektóre zakończyły się zgonem.²⁰

Odstawianie kortykosteroidów i sytuacje stresogenne

Podczas odstawiania prednizonu lub prednizolonu pacjenta należy uważnie obserwować pod kątem objawów niewydolności nadnerczy. Jeżeli stosowanie abirateronu jest kontynuowane po odstawieniu kortykosteroidów, pacjentów należy monitorować w kierunku objawów nadmiaru mineralokortykosteroidów.²¹

U pacjentów przyjmujących prednizon lub prednizolon, którzy mogą być narażeni na wyjątkowy stres, może być konieczne zwiększenie dawki kortykosteroidów przed, w trakcie i po sytuacji stresogennej.²²

Wpływ na gęstość kości

U mężczyzn z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego z przerzutami może wystąpić zmniejszenie gęstości kości. Stosowanie abirateronu w skojarzeniu z glikokortykosteroidami może nasilić to działanie.²³

Wcześniejsze stosowanie ketokonazolu

U pacjentów, którzy stosowali wcześniej ketokonazol w leczeniu raka gruczołu krokowego można spodziewać się słabszej odpowiedzi na leczenie abirateronem.²⁴

Wpływ na gospodarkę węglowodanową

Stosowanie glikokortykosteroidów (prednizon, prednizolon) może nasilać hiperglikemię, dlatego należy regularnie kontrolować stężenie glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą.²⁵

Jednocześnie zgłaszano przypadki hipoglikemii u pacjentów z wcześniej istniejącą cukrzycą, przyjmujących abirateron z prednizonem lub prednizolonem oraz jednocześnie stosujących pioglitazon lub repaglinid. Z tego powodu u pacjentów z cukrzycą konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia cukru we krwi.²⁶

Stosowanie podczas chemioterapii

Nie określono bezpieczeństwa ani skuteczności abirateronu jednocześnie stosowanego z cytotoksyczną chemioterapią.²⁷

Nietolerancja substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Abiral zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁸

Produkt zawiera również 23 mg sodu w dawce dwóch tabletek o mocy 500 mg, co odpowiada 1,2% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.²⁹

Inne ryzyko związane ze stosowaniem

U mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego z przerzutami, w tym u pacjentów przyjmujących abirateron, mogą wystąpić niedokrwistość i zaburzenia czynności seksualnych.³⁰

Wpływ na mięśnie szkieletowe

U pacjentów leczonych abirateronem zgłaszano przypadki miopatii i rabdomiolizy. Większość przypadków wystąpiła w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia, a po odstawieniu abirateronu rabdomioliza ustępowała. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie produktami leczniczymi związanymi z występowaniem miopatii/rabdomiolizy.³¹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Ze względu na ryzyko zmniejszenia ekspozycji na abirateron należy unikać jednoczesnego stosowania silnych induktorów CYP3A4, chyba że nie istnieje alternatywne leczenie.³²

Skojarzenie z Ra-223

Skojarzenie abirateronu i prednizonu/prednizolonu z Ra-223 jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko złamań i tendencję do zwiększonej śmiertelności u pacjentów bezobjawowych lub z niewielkimi objawami raka gruczołu krokowego.³³

Zaleca się, aby kolejna terapia Ra-223 nie była rozpoczynana przez co najmniej 5 dni po ostatnim podaniu abirateronu w skojarzeniu z prednizonem lub prednizolonem.³⁴