Zespół wstrząsu toksycznego – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zespół wstrząsu toksycznego
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zespół wstrząsu toksycznego (TSS) to ciężka, potencjalnie śmiertelna choroba wywoływana przez toksyny Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes. Wskaźniki śmiertelności różnią się w zależności od etiologii: paciorkowcowy TSS (STSS) cechuje się śmiertelnością od 14% do 64%, gronkowcowy około 5%, a miesiączkowy TSS jest rzadko śmiertelny. Ogólna śmiertelność w TSS w ostatnich dwóch dekadach wynosiła od 1,8% do 12%, jednak opóźnione rozpoznanie i leczenie mogą zwiększyć ją powyżej 50%. Wiek powyżej 65 lat wiąże się z wyższym ryzykiem zgonu (OR 2,37; 95% CI 1,47-3,84). Leczenie klindamycyną znacząco redukuje śmiertelność (OR 0,14; 95% CI 0,06-0,37), a dożylne immunoglobuliny (IVIG) podawane razem z klindamycyną dodatkowo obniżają ryzyko zgonu (OR 0,34; 95% CI 0,15-0,75). Istnieją natomiast wątpliwości co do wpływu NLPZ na zwiększenie śmiertelności (OR 4,14; 95% CI 1,13-15,14).

Zespół wstrząsu toksycznego (Toxic shock syndrome)

Wskaźniki śmiertelności
Czynniki prognostyczne wpływające na przeżycie
Optymalna strategia leczenia poprawiająca rokowanie
Powikłania długoterminowe
Ograniczenia badań prognostycznych
Kolejne rozdziały

Zespół wstrząsu toksycznego (Toxic shock syndrome)

Zespół wstrząsu toksycznego (ang. Toxic Shock Syndrome, TSS) to rzadkie, zagrażające życiu schorzenie, związane z toksynami wytwarzanymi głównie przez szczepy Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes. Prognoza w tej jednostce chorobowej zależy od wielu czynników, w tym od czasu rozpoznania, wdrożenia odpowiedniego leczenia oraz rodzaju patogenu wywołującego chorobę.¹²

Wskaźniki śmiertelności

Wskaźniki śmiertelności w zespole wstrząsu toksycznego różnią się znacząco w zależności od typu zakażenia:¹²

TSS paciorkowcowy (STSS) – wskaźnik śmiertelności może przekraczać 50%, szczególnie przy opóźnionym rozpoznaniu, a w różnych badaniach waha się między 14% a 64%
TSS gronkowcowy – śmiertelność szacuje się na około 5%
TSS miesiączkowy (m-TSS) – śmiertelność jest rzadka
TSS niemiesiączkowy – według badania francuskiego charakteryzuje się wyższą śmiertelnością (22%) w porównaniu do TSS miesiączkowego (0%), choć badanie to obejmowało zaledwie 55 pacjentów

¹²

Ogólne wskaźniki śmiertelności w zespole wstrząsu toksycznego wahają się od 1,8% do 12% w ciągu ostatnich dwóch dekad. Należy jednak zauważyć, że w przypadkach błędnej diagnozy lub opóźnionego leczenia wskaźnik ten może przekroczyć 50%.¹³

Czynniki prognostyczne wpływające na przeżycie

Badania wykazały kilka istotnych czynników prognostycznych wpływających na przebieg choroby i wyniki leczenia:⁴⁵

Czynniki demograficzne

Wiek pacjenta jest istotnym czynnikiem rokowniczym. U pacjentów powyżej 65 roku życia prawdopodobieństwo zgonu może być wyższe w porównaniu z pacjentami w wieku 18-64 lat (n=396; OR 2,37, 95% CI 1,47-3,84), choć pewność tych danych jest niska.⁴

Czynniki modyfikowalne

Istnieje kilka czynników modyfikowalnych, które mogą wpływać na rokowanie w TSS:⁴⁶⁷

Leczenie klindamycyną – wykazano statystycznie istotny związek między leczeniem klindamycyną a zmniejszeniem śmiertelności (n=144; OR 0,14, 95% CI 0,06-0,37), choć pewność tych danych jest niska
Dożylne immunoglobuliny (IVIG) – u pacjentów leczonych klindamycyną, dodatkowe podanie IVIG może zmniejszyć ryzyko zgonu (n=188; OR 0,34, 95% CI 0,15-0,75), jednak pewność tych danych również jest niska
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – istnieją wątpliwości, czy NLPZ zwiększają ryzyko zgonu (n=50; OR 4,14, 95% CI 1,13-15,14), a pewność tych danych jest bardzo niska

⁴⁵⁷

Optymalna strategia leczenia poprawiająca rokowanie

Kluczowe elementy postępowania poprawiające rokowanie w zespole wstrząsu toksycznego obejmują:¹

Wczesne rozpoznanie – natychmiastowe podejrzenie TSS, nawet na etapie segregacji w oddziale ratunkowym
Szybka konsultacja specjalistyczna – natychmiastowe wezwanie specjalisty chorób zakaźnych
Wczesna konsultacja chirurgiczna – w celu identyfikacji i kontroli źródła zakażenia, które najczęściej stanowi infekcja tkanek miękkich lub rana
Szybka resuscytacja – agresywne postępowanie płynowe
Przyjęcie na oddział intensywnej terapii – zapewnienie ścisłego monitorowania i zaawansowanego wsparcia narządowego

Powikłania długoterminowe

U pacjentów, którzy przeżyli atak zespołu wstrząsu toksycznego, mogą wystąpić następujące powikłania:³

Uszkodzenie narządów – w tym niewydolność nerek, serca i wątroby
Wstrząs – jako stan bezpośredniego zagrożenia życia
Nawrót choroby – zespół wstrząsu toksycznego może nawracać u osób, które go przeżyły

Ograniczenia badań prognostycznych

Interpretacja danych prognostycznych dotyczących zespołu wstrząsu toksycznego napotyka na istotne ograniczenia:⁶⁵

Większość badań jest nierandomizowana (40/41, 98%)
Badania mają niewielką liczebność próby (mediana 11 pacjentów)
Obecność potencjalnych czynników zakłócających
Nieprecyzyjne szacunki zbiorcze
Pewność dowodów jest niska lub bardzo niska ze względu na poważne lub bardzo poważne obawy dotyczące ryzyka błędu i nieprecyzyjności

⁶⁵⁸

Zrozumienie prognozy w STSS jest istotne dla pacjentów, klinicystów i decydentów w ochronie zdrowia, ale wobec braku dużych badań kohortowych i randomizowanych prób klinicznych, wnioski dotyczące rokowania są ograniczone przez dowody o bardzo niskiej do niskiej pewności.⁶⁵

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Toxic Shock Syndrome: A Literature Review
https://www.mdpi.com/2079-6382/13/1/96
Toxic shock syndrome (TSS) is a rare, life-threatening, toxin-mediated infectious process linked, in the vast majority of cases, to toxin-producing strains of Staphylococcus aureus or Streptococcus pyogenes. […] The mortality rate of staphylococcal TSS is estimated to be approximately 5%. Mortality is rare after m-TSS. […] The mortality rate of streptococcal TSS is high and estimated to be between 14 and 64% in different published series.
#1 Toxic Shock Syndrome – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459345/
The case fatality rate of Streptococcal TSS may exceed 50%, particularly with delayed diagnosis; whereas non-streptococcal TSS is less than 3%. […] A small study in France showed that non-menstrual Toxic Shock Syndrome had a higher mortality (22%) than that of the menstrual toxic shock syndrome (0%). However, this was a small case series of 55 patients. […] Toxic shock syndrome is a life-threatening disorder which carries a very high mortality. While the mortality rates have decreased over the past 2 decades, they still vary from 1.8-12%. For those patients who are misdiagnosed or the treatment is delayed, the mortality can exceed 50%. […] The moment TSS is suspected, even during triage to the emergency department, an infectious disease consultant must be called right away. Early surgical consultation in order to identify and manage source control is also critical to improving patient outcomes, as the most common source is a soft tissue infection or wound. These patients need rapid resuscitation and admission to the ICU. Only with aggressive treatment can the high mortality rates be prevented.
#2 Toxic Shock Syndrome – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459345/
The case fatality rate of Streptococcal TSS may exceed 50%, particularly with delayed diagnosis; whereas non-streptococcal TSS is less than 3%. […] A small study in France showed that non-menstrual Toxic Shock Syndrome had a higher mortality (22%) than that of the menstrual toxic shock syndrome (0%). However, this was a small case series of 55 patients. […] Toxic shock syndrome is a life-threatening disorder which carries a very high mortality. While the mortality rates have decreased over the past 2 decades, they still vary from 1.8-12%. For those patients who are misdiagnosed or the treatment is delayed, the mortality can exceed 50%. […] The moment TSS is suspected, even during triage to the emergency department, an infectious disease consultant must be called right away. Early surgical consultation in order to identify and manage source control is also critical to improving patient outcomes, as the most common source is a soft tissue infection or wound. These patients need rapid resuscitation and admission to the ICU. Only with aggressive treatment can the high mortality rates be prevented.
#2 Toxic Shock Syndrome: A Literature Review
https://www.mdpi.com/2079-6382/13/1/96
Toxic shock syndrome (TSS) is a rare, life-threatening, toxin-mediated infectious process linked, in the vast majority of cases, to toxin-producing strains of Staphylococcus aureus or Streptococcus pyogenes. […] The mortality rate of staphylococcal TSS is estimated to be approximately 5%. Mortality is rare after m-TSS. […] The mortality rate of streptococcal TSS is high and estimated to be between 14 and 64% in different published series.
#3 Toxic shock syndrome Information | Mount Sinai – New York
https://www.mountsinai.org/health-library/diseases-conditions/toxic-shock-syndrome
Toxic shock syndrome may be deadly in up to 50% of cases. The condition may return in those who survive. […] Complications may include: Organ damage including kidney, heart, and liver failure, Shock, Death.
#4 Prognostic factors for streptococcal toxic shock syndrome: systematic review and meta-analysis
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9716873/
To quantify the prognostic effects of demographic and modifiable factors in streptococcal toxic shock syndrome (STSS). […] We found a statistically significant association between clindamycin treatment and mortality (n=144; OR 0.14, 95%CI 0.06 to 0.37), but the certainty of evidence was low. […] Within clindamycin-treated STSS patients, we found a statistically significant association between intravenous Ig treatment and mortality (n=188; OR 0.34, 95%CI 0.15 to 0.75), but the certainty of evidence was also low. […] The odds of mortality may increase in patients 65 years when compared with patients 18-64 years (n=396; OR 2.37, 95%CI 1.47 to 3.84), but the certainty of evidence was low. […] We are uncertain whether non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the odds of mortality (n=50; OR 4.14, 95%CI 1.13 to 15.14; very low certainty).
#5 Prognostic factors for streptococcal toxic shock syndrome: systematic review and meta-analysis
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9716873/
Treatment with clindamycin and within clindamycin-treated patients, IVIG, was each significantly associated with mortality, but the certainty of evidence was low. […] Understanding prognosis of STSS is important for patients, clinicians and healthcare decision makers. […] We aimed to capture a wide breadth of patient-important outcomes with follow-up that included both short-term and long-term outcomes within and outside of critical care. […] The certainty of STSS prognostic evidence was low or very low due to serious or very serious risk of bias and imprecision concerns. […] Our finding that IVIG treatment may reduce the odds of mortality in STSS patients who receive clindamycin treatment is consistent with a systematic review and meta-analysis of IVIG treatment in clindamycin-treated STSS patients.
#6 Prognostic factors for streptococcal toxic shock syndrome: systematic review and meta-analysis | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/12/12/e063023
Objectives To quantify the prognostic effects of demographic and modifiable factors in streptococcal toxic shock syndrome (STSS). […] We found a statistically significant association between clindamycin treatment and mortality (n=144; OR 0.14, 95%CI 0.06 to 0.37), but the certainty of evidence was low. […] Treatment with clindamycin and within clindamycin-treated patients, IVIG, was each significantly associated with mortality, but the certainty of evidence was low. […] Understanding prognosis of STSS is important for patients, clinicians and healthcare decision makers. […] In the absence of large cohort studies and randomised trials, conclusions for STSS prognosis in this review are limited by very low to low certainty evidence. […] The majority of included studies were non-randomised (40/41, 98%) and small (median sample size was 11 patients), introducing bias from residual confounding and imprecision around pooled summary estimates.
#7 Prognostic factors for streptococcal toxic shock syndrome: systematic review and meta-analysis | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/12/12/e063023
Our finding that IVIG treatment may reduce the odds of mortality in STSS patients who receive clindamycin treatment is consistent with a systematic review and meta-analysis of IVIG treatment in clindamycin-treated STSS patients, which found statistical evidence of a decreased risk of mortality in IVIG-treated and clindamycin-treated STSS patients when compared with only clindamycin-treated STSS patients. […] After analysing 30 different prognostic factor and outcome combinations, we found that clindamycin treatment was significantly associated with an improved STSS prognosis. Further, we found that IVIG treatment may reduce the odds of mortality in STSS patients who receive clindamycin treatment, but we are uncertain if this is true for all STSS patients, regardless of clindamycin treatment. […] Results failed to show a significant association between all other meta-analysed prognostic factors and outcomes.
#8 Prognostic factors for streptococcal toxic shock syndrome: systematic review and meta-analysis
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9716873/
Further, we found that IVIG treatment may reduce the odds of mortality in STSS patients who receive clindamycin treatment, but we are uncertain if this is true for all STSS patients, regardless of clindamycin treatment. […] Results from very low to low certainty evidence failed to show a significant association between any other factors of interest and STSS prognosis.