Twardzina
Epidemiologia
Twardzina układowa (SSc) jest rzadką chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się autoprzeciwciałami, waskulopatią i włóknieniem skóry oraz narządów wewnętrznych. Epidemiologia SSc wykazuje zmienność geograficzną i demograficzną – częstość występowania globalnie wynosi około 17,6 (95% CI 15,1-20,5) na 100 000 osób, a zapadalność 1,4 (95% CI 1,1-1,9) na 100 000 osobolat. W USA roczna zapadalność to około 20/milion, a częstość występowania 276/milion, choć nowsze dane wskazują na niższe liczby (49 000-58 000 przypadków). Choroba dotyka głównie kobiety (stosunek 3:1 do 14,5:1), z cięższym przebiegiem u mężczyzn, którzy częściej mają postać rozlaną, przełom nerkowy i owrzodzenia palców. Szczyt zachorowań przypada na wiek 30-50 lat, a podtypy kliniczne to twardzina ograniczona (lcSSc, ~60%) i rozlana (dcSSc, ~35%). Różnice etniczne wpływają na częstość i przebieg – np. u Afroamerykanów obserwuje się wyższą zapadalność i cięższy przebieg choroby.
- Epidemiology of Scleroderma: Overview
- Demograficzne aspekty twardziny układowej
- Szczegółowe dane epidemiologiczne podtypów i powikłań
- Podtypy twardziny układowej
- Opóźnienia w diagnostyce i różnice w kryteriach klasyfikacyjnych
- Powikłania narządowe i choroby współistniejące
- Śmiertelność i przeżywalność w twardzinie układowej
- Wyzwania w badaniach epidemiologicznych i nadzorze
Epidemiology of Scleroderma: Overview
Twardzina układowa (scleroderma, SSc) jest rzadką chorobą autoimmunologiczną narządów wewnętrznych charakteryzującą się obecnością autoprzeciwciał, waskulopatią oraz włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych12. Zrozumienie czynników epidemiologicznych w SSc umożliwia lepszą opiekę nad pacjentem poprzez właściwą klasyfikację, prognozowanie i monitorowanie choroby3.
Globalna zachorowalność i rozpowszechnienie
Według kompleksowego przeglądu systematycznego i metaanalizy, ogólna szacowana częstość występowania SSc wynosi 17,6 (95% CI 15,1-20,5) na 100 000 osób, a całkowita zapadalność 1,4 (95% CI 1,1-1,9) na 100 000 osobolat4. Dane te charakteryzują się jednak znaczną zmiennością między badaniami56. Na przestrzeni lat obserwuje się również tendencję wzrostową w zakresie zarówno zachorowalności, jak i rozpowszechnienia, co prawdopodobnie wynika z większej świadomości choroby oraz udoskonalenia metod i kryteriów diagnostycznych78.
W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że roczna zapadalność na twardzinę układową wynosi około 20 przypadków na milion osób, a częstość występowania ocenia się na około 276 przypadków na milion mieszkańców9. Według innych źródeł, liczba osób chorujących na twardzinę w USA wynosi około 300 000, z czego jedna trzecia cierpi na postać układową10. Jednakże, według nowszych badań, liczba diagnozowanych przypadków SSc w Stanach Zjednoczonych jest znacznie niższa i wynosi około 49 000-58 00011.
Geograficzne zróżnicowanie występowania
Globalne trendy epidemiologiczne wskazują na większą częstość występowania twardziny układowej u pacjentów z Europy, Ameryki Północnej i Południowej w porównaniu z pacjentami ze Wschodniej Azji1213. W Europie częstość występowania wynosi od 7,2 do 33,9 na 100 000 osób, a w Ameryce Północnej od 13,5 do 44,3 na 100 000 osób14. Roczna zapadalność w Europie szacowana jest na 0,6-2,3 na 100 000 osób, a w Ameryce Północnej na 1,4-5,6 na 100 000 osób15.
W Wielkiej Brytanii roczna zapadalność wynosi 3,7 na milion, a częstość występowania 31-88 na milion16. W Polsce, na podstawie rejestrów hospitalizacji, średnia zapadalność na SSc oszacowana została na 1,9/100 000 rocznie, a punktowa częstość występowania na 9,4/100 000 pod koniec 2012 roku17.
Najwyższą częstość występowania twardziny układowej na świecie (47 na 100 000) odnotowano wśród rdzennych mieszkańców Kanady1819. Wśród Indian Choctaw z południowo-wschodniej Oklahomy częstość występowania jest jeszcze wyższa i wynosi 469 przypadków na 100 000 mieszkańców, co jest około 20 razy wyższe niż średnia krajowa w USA2021.
Demograficzne aspekty twardziny układowej
Różnice związane z płcią
Twardzina układowa występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Stosunek kobiet do mężczyzn waha się od 3:1 do 14,5:12223. Według danych z metraanalizy, częstość występowania i zapadalność u kobiet jest pięciokrotnie wyższa niż u mężczyzn24. W rejestrze SPRING (Italian Systemic sclerosis PRogression INvestiGation) stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 8,2:125.
Mimo przewagi liczebnej kobiet wśród chorych, przebieg choroby jest często bardziej ciężki u mężczyzn. U mężczyzn obserwuje się krótszy czas od początku objawu Raynauda do diagnozy twardziny układowej oraz zwiększoną częstość występowania postaci uogólnionej (rozlanej), przełomu nerkowego i owrzodzeń palców26. U kobiet natomiast stwierdza się znacznie wyższy odsetek zespołu suchości, przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciał przeciwko ekstrahowanym antygenom jądrowym, przeciwciał anty-La/SSB i przeciwciał przeciwcentromerowych27.
Różnice etniczne i rasowe
Twardzina układowa dotyka osoby ze wszystkich grup etnicznych i rasowych, jednak częstość występowania, nasilenie choroby i śmiertelność mogą różnić się między grupami etnicznymi28. Badania wykazały wyższą zapadalność wśród osób rasy czarnej w porównaniu z osobami rasy białej29.
Wśród Afroamerykanów zapadalność na twardzinę układową wynosi 23,7 osób na milion, podczas gdy wśród osób nie będących Afroamerykanami wskaźnik ten wynosi 18,3 osoby na milion30. U Afroamerykanów choroba jest diagnozowana w młodszym wieku, częściej występuje postać rozlana oraz większe jest prawdopodobieństwo zajęcia płuc i innych narządów wewnętrznych3132.
Wiek zachorowania
Szczyt zachorowań na twardzinę układową przypada na wiek 30-50 lat333435. Twardzina ograniczona jest częstsza u dzieci, podczas gdy twardzina układowa występuje częściej u dorosłych36. Według badania przeprowadzonego w Polsce, szczyt zachorowań przypada na 55 lat37. Mimo koncentracji przypadków w średnim wieku, choroba może wystąpić zarówno u dzieci, jak i u osób w bardzo podeszłym wieku38.
Szczegółowe dane epidemiologiczne podtypów i powikłań
Podtypy twardziny układowej
Pacjentów z twardziną układową można zaklasyfikować do różnych podtypów klinicznych, z różnymi wzorcami zajęcia skóry i narządów wewnętrznych, produkcją autoprzeciwciał i przeżywalnością pacjentów. Najczęstsze podtypy to twardzina ograniczona skórna (lcSSc – około 60% pacjentów) i twardzina rozlana skórna (dcSSc – około 35% pacjentów)39. W 7 głównych rynkach (USA, Francja, Niemcy, Włochy, Hiszpania, UK, Japonia) w 2014 roku, oprócz Francji, Niemiec i Włoch, 70,5% zdiagnozowanych przypadków twardziny układowej stanowiła postać ograniczona (lcSSc)40.
Opóźnienia w diagnostyce i różnice w kryteriach klasyfikacyjnych
Uzyskanie dokładnego szacunku częstości występowania twardziny układowej jest trudne, ponieważ choroba ta jest często błędnie diagnozowana41. Istotnym czynnikiem wpływającym na zmienność w danych epidemiologicznych jest zastosowanie różnych kryteriów klasyfikacyjnych. Kryteria klasyfikacyjne z 1980 roku charakteryzowały się niską czułością dla wczesnej twardziny układowej i postaci ograniczonej. Nowsze kryteria ACR/EULAR z 2013 roku są bardziej czułe i przydatne również do klasyfikacji pacjentów z wczesną postacią choroby, co może prowadzić do około 40% wyższych oszacowań zapadalności i częstości występowania SSc w porównaniu z kryteriami z 1980 roku42.
Powikłania narządowe i choroby współistniejące
Powikłania narządów wewnętrznych są powszechne u pacjentów z twardziną układową, ale rzadko są objawowe aż do późnych stadiów choroby, co sprawia, że rutynowe badania przesiewowe w kierunku powikłań narządów wewnętrznych są niezbędne43. Badania autopsyjne wykazują patologię nerek u około 60% pacjentów z SSc44.
| Powikłanie | Częstość występowania | Dodatkowe informacje |
|---|---|---|
| Zajęcie płuc | 35% w Europie, 52% w Ameryce Północnej | Główna przyczyna śmiertelności wśród pacjentów z SSc |
| Przełom nerkowy (SRC) | 5-20% pacjentów z rozlaną postacią SSc | Zagrażające życiu powikłanie |
| Owrzodzenia palców (DU) | 48,6% pacjentów w ciągu 5,2 ± 2,5 lat obserwacji | Zwiększone wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej |
| Gastryczna ektazja naczyniowa antralna (GAVE) | 10,6% w kohorcie 2039 pacjentów z SSc | Powikłanie często niedoszacowane i niedoceniane |
| Przełyk Barretta | 12,8% u pacjentów z SSc | Znacznie wyższa częstość niż w populacji ogólnej |
| Objawy stawowe | ~40% (zakres 12-65%) w momencie diagnozy | Ogólnie obecne u ~60% (zakres 24-97%) pacjentów w pewnym momencie choroby |
Nakładanie się twardziny układowej z sarkoidozą (SSc-sarkoidoza) występuje rzadko, z częstością 0,30%, ale wydaje się występować dwukrotnie częściej niż w populacji ogólnej45. Zespół nakładania twardziny układowej z toczniem rumieniowatym układowym (SSc-SLE) występuje z częstością 6,8%46.
Śmiertelność i przeżywalność w twardzinie układowej
Mimo postępów w leczeniu, śmiertelność w twardzinie układowej jest nadal wyższa niż w populacji ogólnej. W niedawnej metaanalizie 22 badań ogólny standaryzowany współczynnik umieralności (SMR) u pacjentów z SSc wynosił 2,8 (95% CI 2,2-3,6)47. SMR był liczbowo, ale nie statystycznie istotnie wyższy u mężczyzn niż u kobiet (3,5 vs 2,9), natomiast był znacznie wyższy w podtypie dcSSc niż w lcSSc (4,9 vs 2,0)48.
Dziesięcioletnie przeżycie u pacjentów z SSc wynosiło 65-73% w Europie i 54-82% w Ameryce Północnej, przy czym manifestacje sercowo-oddechowe (w tym śródmiąższowa choroba płuc) były związane z gorszym rokowaniem49. Włóknienie płuc i nadciśnienie płucne są głównymi przyczynami zgonów50.
Trendy przeżywalności i czynniki prognostyczne
Mimo że obecność owrzodzeń palców wiąże się z chorobowością i obniżoną jakością życia związaną ze zdrowiem, ich obecność sama w sobie nie zmniejsza przeżywalności51. U pacjentów z SSc-sarkoidozą nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w przeżywalności krótko- i długoterminowej w porównaniu z pacjentami z samą SSc52.
Wyzwania w badaniach epidemiologicznych i nadzorze
Istnieje kilka wyzwań związanych z dokładnym oszacowaniem epidemiologii twardziny układowej. Należą do nich:5354
- Różnice w projektowaniu i metodach w różnych badaniach, dotyczące zarówno identyfikacji przypadków (źródła danych i ustalenie przypadków), jak i definicji55
- Ramy czasowe, w których przeprowadzono badania epidemiologiczne – nowsze badania zgłaszają wyższe szacunki zapadalności i częstości występowania56
- Różnice geograficzne w dystrybucji SSc – informacje z niektórych dużych obszarów świata (np. Afryka i Ameryka Południowa) są skąpe57
- Chorobowość i śmiertelność mogą się różnić między grupami etnicznymi58
Znaczenie nadzoru i monitorowania
W celu lepszego zrozumienia tej rzadkiej choroby, konieczne jest lepsze monitorowanie i nadzór nad twardziną układową. Dostępnych jest kilka rejestrów i badań epidemiologicznych, które służą temu celowi, w tym:5960
- Analizy epidemiologiczne Clarivate obejmujące 14 dojrzałych i wschodzących rynków farmaceutycznych na całym świecie61
- Prognozy epidemiologiczne GlobalData dla siedmiu głównych rynków (7MM: USA, Francja, Niemcy, Włochy, Hiszpania, Wielka Brytania i Japonia)62
- Raporty epidemiologiczne dla twardziny układowej i twardziny ograniczonej z prognozami do 2030 lub 2032 roku6364
Zrozumienie czynników epidemiologicznych w SSc umożliwia lepszą opiekę nad pacjentem poprzez właściwą klasyfikację, prognozowanie i monitorowanie65. Przyszłe badania mogą koncentrować się na wzbogaceniu doboru pacjentów z SSc w randomizowanych badaniach klinicznych, którzy z większym prawdopodobieństwem będą wykazywać progresję choroby lub odpowiadać na leczenie, ukierunkowanych badaniach przesiewowych oraz spersonalizowanej opiece nad pacjentem poprzez tworzenie i walidację nowych kryteriów i podtypów SSc66.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.