Stwardnienie rozsiane
Epidemiologia
Stwardnienie rozsiane (SM) jest najczęstszą demielinizacyjną chorobą zapalną ośrodkowego układu nerwowego, z globalną chorobowością szacowaną na 35,9 na 100 000 mieszkańców (około 2,8-2,9 mln chorych). Chorobowość wzrosła o około 26% w ciągu ostatnich trzech dekad, szczególnie w krajach wysokorozwiniętych. Najwyższe wskaźniki obserwuje się w Europie i Ameryce Północnej (np. Szwecja 219/100 000, Kanada 182/100 000, USA 126-362/100 000), a najniższe w Azji i Afryce (5-10/100 000). Zapadalność globalna wynosi 2,1-2,5 na 100 000 rocznie, z ponad 62 000 nowych przypadków w 2021 roku. SM dotyka głównie kobiety (stosunek 2:1 do mężczyzn, w USA nawet 3:1), z szczytem zachorowań w wieku 20-30 lat. Czynniki ryzyka obejmują zakażenie EBV, niski poziom witaminy D (25(OH)D), palenie tytoniu oraz otyłość we wczesnym okresie życia. Występuje wyraźny gradient szerokości geograficznej, z wyższą chorobowością w rejonach oddalonych od równika, co wiąże się z ekspozycją na światło UV i genetyką populacji północnoeuropejskiej.
Epidemiologia Stwardnienia Rozsianego na świecie
Stwardnienie rozsiane (SM) to najczęściej występująca demielinizacyjna choroba zapalna ośrodkowego układu nerwowego. W ostatnich latach obserwuje się znaczący wzrost liczby zachorowań na SM na całym świecie. Według najnowszych danych z trzeciej edycji Atlas of MS, na świecie żyje obecnie około 2,8-2,9 miliona osób ze stwardnieniem rozsianym, co odpowiada globalnej chorobowości na poziomie 35,9 na 100 000 mieszkańców.12 Niektóre źródła podają nieco niższe wartości – około 1,89 miliona osób chorych na świecie (23,9 przypadków na 100 000 populacji).3 Warto zauważyć, że według Światowej Organizacji Zdrowia liczba osób chorych na SM na świecie szacowana jest na ponad 1,8 miliona.4
Dane epidemiologiczne wskazują, że chorobowość SM wzrosła we wszystkich regionach świata od 2013 roku, przy czym największy wzrost odnotowano w krajach wysokorozwiniętych.56 Średni wzrost chorobowości w ciągu ostatnich trzech dekad szacuje się na około 26%.6 Warto zauważyć, że między wrześniem 2019 a marcem 2020 roku MSIF (Multiple Sclerosis International Federation) zebrała dane epidemiologiczne ze 115 krajów, reprezentujących 87% światowej populacji.1
Zróżnicowanie geograficzne chorobowości SM
Występowanie SM na świecie charakteryzuje się znaczącym zróżnicowaniem geograficznym. Najwyższą chorobowość obserwuje się w Ameryce Północnej i Europie Zachodniej, a najniższą w Azji Wschodniej i Afryce Subsaharyjskiej.78 Kraje z najwyższą chorobowością SM to Szwecja (219/100 000), Kanada (182/100 000), Norwegia (176/100 000), Irlandia (163/100 000) i Wielka Brytania (158/100 000).6
Według mediany szacunkowej chorobowości, Europa wykazuje najwyższy wskaźnik – 80 na 100 000 mieszkańców.8 We Francji chorobowość w 2004 roku wynosiła 94,7 na 100 000 mieszkańców, z wyższymi wskaźnikami na północy i wschodzie kraju.7 W Anglii szacunkowa chorobowość wynosi 190 przypadków na 100 000 mieszkańców.9
Stany Zjednoczone również charakteryzują się wysoką chorobowością SM, na poziomie 126 przypadków na 100 000 mieszkańców, przy czym stany północne mają wyższe wskaźniki w porównaniu ze stanami południowymi.10 Według najnowszych badań, w USA żyje prawie milion osób ze stwardnieniem rozsianym.11 Badanie opublikowane w 2019 roku szacuje chorobowość SM w USA na 362 przypadki na 100 000 osób, co odpowiada 913 925 osobom.12
Kanada należy do krajów o najwyższej chorobowości SM na świecie, z ponad 90 000 osób żyjących z tą chorobą, co stanowi 1 na 400 mieszkańców.13
Chorobowość SM wykazuje również zmiany w regionach tradycyjnie uznawanych za obszary niskiego ryzyka. Na przykład w Arabii Saudyjskiej chorobowość zwiększyła się do 40,40 na 100 000 mieszkańców, co klasyfikuje ten kraj powyżej strefy niskiego ryzyka według klasyfikacji Kurtzke.14 W Izraelu obserwuje się wzrost chorobowości z 68 na 100 000 w 2011 roku do 95 na 100 000 w 2021 roku.15 W Iranie szacowana chorobowość wynosi 29,3 na 100 000, a zapadalność 3,4 na 100 000 mieszkańców.16
Zapadalność na stwardnienie rozsiane
Globalna zapadalność na SM, czyli liczba nowych przypadków, wynosi około 2,1-2,5 na 100 000 osób rocznie.58 W 2021 roku zdiagnozowano ponad 62 000 nowych przypadków SM na całym świecie.3 W Kanadzie rocznie diagnozuje się 4 377 nowych przypadków, co odpowiada prawie 12 osobom dziennie.13 W Anglii średnio diagnozuje się 4 950 nowych przypadków SM rocznie, co daje wskaźnik zapadalności na poziomie 9 na 100 000 mieszkańców rocznie.9
Czynniki demograficzne wpływające na epidemiologię SM
Rozkład według płci
Stwardnienie rozsiane, podobnie jak inne choroby o podłożu immunologicznym, występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Globalnie kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni, a tendencja ta utrzymuje się we wszystkich edycjach Atlas of MS.5 Wskaźnik chorobowości SM wśród kobiet wynosi 32,3 na 100 000 populacji, w porównaniu do 15,6 u mężczyzn.10 W niektórych krajach stosunek kobiet do mężczyzn z SM może sięgać nawet 4:1.17
W Stanach Zjednoczonych stosunek płci wynosi 3:1 (więcej kobiet).12 Badania wskazują, że wskaźnik zapadalności na SM u kobiet w stosunku do mężczyzn wzrósł od połowy XX wieku – z 1,4 w 1955 roku do 2,3 w 2000 roku.18 Ten wzrost występowania SM wśród kobiet może być związany ze zmianami w stylu życia, w tym z paleniem papierosów, otyłością, stosowaniem antykoncepcji i późniejszym macierzyństwem.19
Rozkład według wieku
SM najczęściej rozpoznawane jest u młodych dorosłych, ze szczytem zachorowań przypadającym na wiek 20-30 lat.20 Około 70% pacjentów manifestuje objawy między 21 a 40 rokiem życia. Choroba rzadko występuje przed 10 rokiem życia lub po 60 roku życia, choć opisywano przypadki pacjentów w wieku od 3 do 67 lat.20 Średni wiek diagnozy to 29 lat u kobiet i 31 lat u mężczyzn.18 W Kanadzie średni wiek diagnozy wynosi 43 lata.13
W Stanach Zjednoczonych najwyższą chorobowość SM obserwuje się u dorosłych w wieku 55-64 lat.21 Postać pierwotnie postępująca SM występuje częściej u osób po 50 roku życia.17
Rozkład według rasy i pochodzenia etnicznego
SM występuje we wszystkich grupach rasowych i etnicznych, jednak z różną częstotliwością. Choroba jest najbardziej powszechna wśród osób rasy białej pochodzenia północnoeuropejskiego.12 Badania wykazały, że SM dotyka również osoby czarnoskóre, Azjatów i Latynosów, przy czym podatność na zachorowanie różni się między tymi grupami.22
W Stanach Zjednoczonych najwyższą chorobowość SM obserwuje się wśród Afroamerykanów, następnie wśród białych Amerykanów, Latynosów i Amerykanów pochodzenia azjatyckiego.21 Według badania z udziałem 744 781 dorosłych zidentyfikowanych z SM w USA, 77% stanowiły osoby białe, 10% czarnoskóre i 7% Latynosi. Szacowana chorobowość SM wynosiła 375 na 100 000 wśród osób białych, 298 na 100 000 wśród osób czarnoskórych i 161 na 100 000 wśród Latynosów.23
Badania genetyczne wykazały, że genetyczne ryzyko SM u Afroamerykanów tylko częściowo pokrywa się z ryzykiem u Europejczyków, co może wyjaśniać różnice w chorobowości między populacjami.22 Zwiększone wskaźniki zapadalności na SM i ogólnie gorsze rokowanie u Afroamerykanów sugerują społeczne, środowiskowe i genetyczne czynniki ryzyka wpływające na przebieg choroby.22
Czynniki środowiskowe i geograficzne w epidemiologii SM
Gradient szerokości geograficznej
Jednym z najbardziej charakterystycznych wzorców epidemiologicznych SM jest wzrost chorobowości wraz z oddalaniem się od równika.20 Badania wykazały silną korelację między chorobowością SM a szerokością geograficzną (r=0,82).23 SM jest bardziej powszechne w obszarach zamieszkałych przez osoby pochodzenia północnoeuropejskiego, w tym w Europie, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Nowej Zelandii i niektórych częściach Australii, a znacznie rzadsze w Azji i regionach tropikalnych i subtropikalnych.12
Badania przeprowadzone w Szkocji potwierdziły istnienie gradientu szerokości geograficznej w występowaniu SM, wynikającego głównie z większej liczby pacjentek płci żeńskiej na północnych szerokościach geograficznych.24 Podobne zjawisko zaobserwowano w Stanach Zjednoczonych, gdzie stany północne mają wyższe wskaźniki SM niż stany południowe.10
Wpływ czynników środowiskowych
Istnieje wiele czynników środowiskowych, które mogą wpływać na ryzyko rozwoju SM. Najlepiej udokumentowane to:
- Zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV) – objawowa mononukleoza zakaźna zwiększa ryzyko SM ponad dwukrotnie. Podwyższone miana przeciwciał przeciwko antygenowi jądrowemu EBV-1 (EBNA-1) poprzedzają wystąpienie klinicznych objawów SM.257
- Ekspozycja na światło ultrafioletowe i poziom witaminy D – wysoki poziom 25(OH)D w surowicy przed wystąpieniem klinicznych objawów SM wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju choroby. Genetycznie uwarunkowany niski poziom 25(OH)D został powiązany ze zwiększonym ryzykiem zarówno dorosłego, jak i pediatrycznego początku SM.25 Badania kliniczne sugerują korzystny wpływ wysokich dawek witaminy D na wyniki MRI u pacjentów przyjmujących interferon β-1a.25
- Palenie tytoniu – zarówno aktywne, jak i bierne palenie zostały zidentyfikowane jako środowiskowe czynniki ryzyka rozwoju SM. Palacze są diagnozowani z SM w młodszym wieku niż osoby niepalące.26
- Otyłość – otyłość we wczesnym okresie życia została zidentyfikowana jako predyktor ryzyka SM. Genetycznie uwarunkowany podwyższony wskaźnik BMI w dzieciństwie lub wczesnej adolescencji może być czynnikiem ryzyka SM.26
Interakcje między tymi czynnikami środowiskowymi a czynnikami genetycznymi prawdopodobnie determinują indywidualne ryzyko rozwoju SM.1027
Systemy nadzoru i rejestry SM
W celu lepszego zrozumienia epidemiologii SM i poprawy opieki nad pacjentami, w wielu krajach tworzone są specjalne systemy nadzoru i rejestry SM. Te inicjatywy są kluczowe dla gromadzenia dokładnych danych epidemiologicznych, które mogą pomóc w identyfikacji wzorców choroby, czynników ryzyka oraz w planowaniu opieki zdrowotnej dla osób z SM.2829
Rejestry krajowe i międzynarodowe
Atlas of MS jest największym na świecie kompendium danych dotyczących epidemiologii SM oraz dostępności zasobów dla osób z SM na poziomie krajowym, regionalnym i globalnym.12 Trzecia edycja Atlas of MS zwraca szczególną uwagę na bariery w dostępie do diagnostyki i terapii modyfikujących przebieg choroby na całym świecie. Problemy te są szczególnie widoczne w krajach o niskim i średnim dochodzie, ale nie są obce również krajom o wysokim dochodzie.2
W Stanach Zjednoczonych Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uruchomiły National Neurological Conditions Surveillance System (NNCSS), inicjatywę mającą na celu pomoc badaczom w lepszym zrozumieniu, kto rozwija zaburzenia neurologiczne i dlaczego. System nadzoru początkowo koncentruje się na dwóch chorobach: stwardnieniu rozsianym i chorobie Parkinsona.30 NNCSS opiera się na sukcesie MS Society Prevalence Initiative, uruchomionej w 2014 roku, która wykorzystywała informacje z Medicare, Medicaid, administracji zdrowia weteranów i prywatnych ubezpieczycieli do określenia liczby osób w USA dotkniętych SM.30
W Departamencie Spraw Weteranów USA utworzono MS Surveillance Registry (MSSR), którego celem jest zrozumienie unikalnych cech i wzorców leczenia weteranów ze stwardnieniem rozsianym w celu optymalizacji ich opieki w systemie VA.28 Rejestr ten został zaprojektowany w ramach Converged Registries Solution (CRS) VA.28
W Iranie utworzono Nationwide MS Registry of Iran (NMSRI), który został uruchomiony w 2018 roku i charakteryzuje się wysoką wiarygodnością i trafnością. Rejestracja informacji jest dokonywana przez neurologa lub przeszkolonych rejestratorów.31 W ramach tego rejestru badano m.in. epidemiologię rodzinnego stwardnienia rozsianego (FMS) w różnych regionach Iranu, stwierdzając jego występowanie u około 19% pacjentów z SM.31
W Izraelu, w związku z brakiem krajowego rejestru SM, opracowano algorytm identyfikacji pacjentów z SM przy użyciu bazy danych CHS (Clalit Health Services), walidowanej względem złotego standardu diagnozy przez ekspertów neurologów.32 Autorzy wyrażają nadzieję, że ustalony algorytm ekstrakcji będzie służył jako naukowa podstawa dla nadchodzących populacyjnych badań epidemiologicznych nad SM w Izraelu.15
Wyzwania w nadzorze epidemiologicznym SM
Mimo postępów w gromadzeniu danych epidemiologicznych, nadal istnieją znaczące wyzwania w nadzorze epidemiologicznym nad SM. Choroba nie jest rutynowo zgłaszana w żadnym kraju, a rejestry SM istnieją tylko w nielicznych miejscach.29 Ponieważ poszukiwanie przypadków za pomocą badań od drzwi do drzwi jest prawie zawsze niepraktyczne, epidemiolodzy często polegają na dokumentacji lekarskiej, klinicznej lub szpitalnej jako źródle informacji.29
Kraje, w których brakuje danych dotyczących chorobowości, zazwyczaj znajdują się w regionach, gdzie zgłaszana jest niższa chorobowość SM.5 Te luki w danych utrudniają pełne zrozumienie globalnego obciążenia chorobą. Podobnie, istnieją wyzwania związane z dokładnością diagnostyczną SM, co może prowadzić do niedoszacowania lub przeszacowania rzeczywistej chorobowości.18
W kontekście badań klinicznych i literatury, osoby kolorowe były historycznie niedostatecznie reprezentowane, ale obecne badania próbują lepiej wyjaśnić unikalne aspekty SM w tych grupach.33 Wyniki z Arabii Saudyjskiej powinny być interpretowane ostrożnie, ponieważ chorobowość została oszacowana na podstawie założenia, że liczba zdiagnozowanych przypadków SM w szpitalach włączonych do rejestru i wyłączonych szpitalach (które są w stanie diagnozować SM) w tym samym regionie jest taka sama, co mogło prowadzić do niedoszacowania lub przeszacowania rzeczywistej chorobowości.34
Tendencje i zmiany w epidemiologii SM
Wzrost chorobowości i zapadalności
Większość badań dotyczących SM w tej samej populacji na przestrzeni czasu wykazała, że zapadalność na tę chorobę wzrosła.35 Przynajmniej część tego wzrostu można przypisać poprawie świadomości społecznej, lepszej opiece zdrowotnej, większej liczbie specjalistów SM i skanerów MRI oraz zmieniającym się kryteriom diagnostycznym.35
Koch-Henriksen i Sørensen przeprowadzili rozległe przeszukiwanie literatury i analizę metaregresji w celu oceny zmian w zapadalności i chorobowości SM na całym świecie. Ich analiza wskazała, że chorobowość i zapadalność na SM wzrastają w czasie.19 Ten wzrost SM wśród kobiet wydaje się napędzać wzrost zapadalności i może być spowodowany zmianami w czasie w zakresie pracy zawodowej, palenia papierosów, otyłości, antykoncepcji i późniejszego macierzyństwa.19
W Iranie zarówno chorobowość, jak i zapadalność na SM znacząco wzrosły w czasie (p<0,001) wraz ze wzrostem liczby badań.36 W Teheranie chorobowość rodzinnego SM (FMS) wzrosła stabilnie: z 5% w 2003 roku do 13,04% w 2018 roku.37
Zmiany w przebiegu choroby
Równolegle ze wzrostem zapadalności, zmienił się również przebieg SM; czas do niepełnosprawności wydłużył się, a przeżywalność poprawiła się u pacjentów z postacią rzutowo-remisyjną SM.38 Zrozumienie przyczyn zmieniającej się epidemiologii SM jest ważne i dostarcza wglądu w czynniki wpływające na rozwój i progresję SM oraz dla zarządzania klinicznego.38
Dane wskazują, że przebieg choroby stał się łagodniejszy, szczególnie w ciągu 25 lat od momentu, gdy pierwsze terapie modyfikujące przebieg choroby (DMT) stały się dostępne.35 Obecnie 13 leków jest zatwierdzonych przez Europejską Agencję Leków i FDA jako terapie modyfikujące przebieg choroby dla SM, w tym interferon β-1a (Avonex), interferon β-1b (Betaseron lub Extavia), octan glatirameru (Copaxone), natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya) i fumaran dimetylu (Tecfidera).39
Dowody z randomizowanych badań kontrolowanych i obserwacyjnych badań z rzeczywistej praktyki sugerują, że przejście z terapii pierwszej linii na leczenie drugiej linii (natalizumab, fingolimod, alemtuzumab i okrelizumab) po niepowodzeniu terapii pierwszej linii w kontrolowaniu aktywności zapalnej jest zazwyczaj związane z lepszym poziomem kontroli.39 Natalizumab (Tysabri), przeciwciało monoklonalne stosowane w leczeniu rzutowego stwardnienia rozsianego i choroby Leśniowskiego-Crohna, redukuje stan zapalny i uszkodzenia nerwów, stając się istotnym leczeniem dla tych schorzeń.40
Implikacje dla zdrowia publicznego
Wzrost chorobowości SM na całym świecie ma znaczące implikacje dla zdrowia publicznego. Obciążenie SM wzrosło w wielu częściach świata w ciągu ostatnich trzech dekad.10 SM wykazuje pewne powiązania epidemiologiczne z szerokością geograficzną, wiekiem zachorowania i przewagą płci żeńskiej, wskazując na złożoną interakcję czynników środowiskowych (ekspozycja na EBV, szerokość geograficzna), społeczno-ekonomicznych (zamożność) i poligenowych.10
Dane z Atlas of MS powinny być wykorzystywane do kierowania decydentami politycznymi, planistami zdrowia i specjalistami w celu zniwelowania luk w opiece, zmniejszenia nierówności na całym świecie i zapewnienia lepszej przyszłości dla osób z SM i ich rodzin.2
W maju 2022 r. Światowe Zgromadzenie Zdrowia zatwierdziło Międzysektorowy globalny plan działania w sprawie padaczki i innych zaburzeń neurologicznych na lata 2022-2031. Plan działania odnosi się do wyzwań i luk w zapewnianiu opieki i usług dla osób z padaczką i innymi zaburzeniami neurologicznymi, takimi jak SM, które istnieją na całym świecie, oraz zapewnia kompleksową, skoordynowaną odpowiedź we wszystkich sektorach.41
Wysoka chorobowość SM na północy Szkocji powinna być uznana w finansowaniu opieki nad SM i w badaniach nad zapobieganiem chorobie.24 Podobnie, dane zgłaszane ze wzrostem chorobowości SM w Arabii Saudyjskiej są alarmujące i wymagają natychmiastowego działania w zakresie zdrowia publicznego.42
Aby zmniejszyć obciążenie SM na całym świecie, konieczne jest zrozumienie rozkładu i czynników ryzyka SM oraz rozwiązanie problemu nierówności w opiece zdrowotnej w zakresie wczesnej diagnostyki, dostępu do leczenia i usług społecznych.3
| Region | Chorobowość (na 100 000) | Kraje o najwyższej chorobowości | Główne czynniki ryzyka |
|---|---|---|---|
| Europa | 80-133 | Szwecja (219), Norwegia (176), Irlandia (163), Wielka Brytania (158) | Szerokość geograficzna, genetyka, EBV, niski poziom witaminy D |
| Ameryka Północna | 112-126 | Kanada (182), USA (126-362) | Szerokość geograficzna, pochodzenie północnoeuropejskie, EBV, otyłość |
| Bliski Wschód | 30-65 | Iran (148), Kuwejt (przypadki o wysokiej zapadalności) | Migracja, ekspozycja na światło słoneczne, witamina D |
| Azja | 5-10 | Japonia, Chiny (rosnąca tendencja) | Genetyka, czynniki środowiskowe |
| Afryka | 5 | Afryka Północna (wyższe wskaźniki) | Ekspozycja na słońce, genetyka |
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.