Nagły zatrzymanie krążenia
Epidemiologia
Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) stanowi istotny problem zdrowia publicznego, odpowiadając za 15-20% wszystkich zgonów, z roczną zapadalnością w USA na poziomie 180-250 tys. przypadków oraz 4-5 milionów globalnie. Najczęstszą przyczyną jest choroba wieńcowa, a ryzyko NZK jest trzykrotnie wyższe u mężczyzn (12,3%) niż u kobiet (4,2%), z wyraźnym wzrostem częstości wraz z wiekiem. Wskaźniki przeżywalności pozaszpitalnego zatrzymania krążenia (OHCA) są niskie – około 5,5-10%, a śmiertelność sięga 90%. Czynniki ryzyka obejmują klasyczne modyfikowalne elementy: palenie tytoniu, nadciśnienie, dyslipidemię, cukrzycę oraz otyłość, a także styl życia i czynniki psychospołeczne. Aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko NZK o około 50%, jednak nagłe wysiłki u osób nieaktywnych zwiększają je nawet 17-krotnie. Epidemiologia NZK wykazuje zmienność geograficzną, demograficzną i sezonową, a mechanizmy patofizjologiczne opierają się głównie na arytmiach komorowych, takich jak migotanie komór i częstoskurcz komorowy.
Epidemiologia nagłego zatrzymania krążenia
Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) stanowi poważny problem zdrowia publicznego na całym świecie, odpowiadając za około 15-20% wszystkich zgonów 1. Jest to kompleksowy i śmiertelny stan chorobowy, który wiąże się z ogromnym obciążeniem zdrowia publicznego, wysokim wskaźnikiem śmiertelności oraz potencjałem do wywołania głębokich i nieodwracalnych uszkodzeń neurologicznych i upośledzenia funkcjonalnego 23. NZK najczęściej rozwija się u starszych osób dorosłych z nabytą chorobą strukturalną serca, ale również rzadko występuje u młodych osób, gdzie częściej jest spowodowane zaburzeniami dziedzicznymi 4.
Globalne obciążenie NZK
Aktualna roczna zapadalność na nagłe zatrzymanie krążenia w Stanach Zjednoczonych szacowana jest na poziomie 180-250 000 przypadków rocznie 56. Szacunki dotyczące rocznej częstości występowania nagłego zatrzymania krążenia i nagłej śmierci sercowej (NZS) różnią się znacznie w zależności od źródeł danych wykorzystywanych do ustalenia przypadków, stosowanych definicji i metod wykorzystywanych do ekstrapolacji wskaźników 7. Według American Heart Association, poza szpitalem występuje ponad 356 000 przypadków zatrzymania krążenia (OHCA) rocznie w USA, z czego prawie 90% kończy się zgonem 8. Inne dane wskazują, że w Stanach Zjednoczonych każdego roku występuje około 395 000 przypadków pozaszpitalnego zatrzymania krążenia, a tylko 5,5% wszystkich pacjentów przeżywa do wypisu ze szpitala 9.
W skali globalnej, szacowana roczna liczba przypadków nagłej śmierci sercowej mieści się w zakresie 4-5 milionów przypadków rocznie 1011. Według niektórych szacunków, liczba nagłych zgonów sercowych może sięgać nawet 7 000 000 rocznie na całym świecie 12. NZK stanowi znaczący procent wszystkich zgonów z powodu chorób układu krążenia, powodując 15-20% wszystkich zgonów 13 i odpowiadając za około 50% zgonów z powodu choroby wieńcowej 1415.
Różnice w zapadalności na NZK
Ryzyko nagłego zatrzymania krążenia różni się w zależności od regionu geograficznego, wieku i płci 16. Ryzyko w ciągu całego życia jest trzy razy większe u mężczyzn (12,3%) niż u kobiet (4,2%) na podstawie analizy badania Framingham Heart Study 17. Mężczyźni mają wyższą częstość NZK niż kobiety, z proporcją 3:1, co generalnie odzwierciedla wyższą częstość występowania choroby wieńcowej u mężczyzn 18. Wiek jest ważnym determinantem ryzyka – ogólnokrajowe duńskie badanie wykazało, że osoby w wieku 12-35 lat były narażone na niższe ryzyko (0,43-2,95 na 100 000 osobolat) w porównaniu z osobami w wieku 36-49 lat (0,47-6,64 na 100 000 osobolat) 19.
Regiony spoza Zachodu mają różną częstość występowania. Częstość nagłej śmierci sercowej w Chinach wynosi 41,8 na 100 000, a w południowych Indiach 39,7 na 100 000 20. W badaniach prospektywnych wykorzystujących znormalizowane definicje i wiele źródeł nadzoru w celu ustalenia przypadków w Stanach Zjednoczonych, Holandii, Irlandii i Chinach, wskaźniki NZS wahają się od 40 do 100 na 100 000 w populacji ogólnej, przy czym wskaźniki są najniższe w Chinach 21.
Zmiany trendu w czasie
Istnieją dowody wskazujące na znaczny spadek wskaźników nagłej śmierci sercowej w USA w drugiej połowie XX wieku 22. W ciągu ostatnich trzech dekad spadek częstości NZS nie był tak stromy jak w przypadku innych przyczyn zgonów z powodu choroby wieńcowej, a rośnie odsetek NZS niezwiązanych z chorobą wieńcową i/lub arytmiami komorowymi, szczególnie w niektórych podgrupach populacji 23. Pomimo poprawy strategii profilaktycznych i leczenia ostrego zawału mięśnia sercowego, wskaźniki nagłej śmierci sercowej nie wydają się zmniejszać w ostatnich latach 24.
Niepokojący trend zaobserwowano w Chicago, gdzie całkowita utracona liczba potencjalnych lat życia wzrosła z 52 044 lat w latach 2014-2015 do 88 788 lat w latach 2020-2021, a średni wiek pozaszpitalnego zatrzymania krążenia w Chicago zmniejszył się z 64,7 lat w latach 2014-2015 do 62,7 lat w latach 2020-2021 25. Trend ten nie może być całkowicie przypisany pandemii COVID-19, ponieważ rozpoczął się przed pandemią 26.
Demograficzne różnice w epidemiologii NZK
Różnice płciowe
Nagłe zatrzymanie krążenia występuje znacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi około 3:1 27. W przypadku sportowców ten stosunek jest jeszcze bardziej zaakcentowany, z podobnym badaniem raportującym stosunek ponad 12:1 28. Średni wiek zachorowania na NZK w Chicago zmniejszył się w latach 2014-2021 zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet 29. W przypadku biegaczy długodystansowych w USA zatrzymania serca pozostały częstsze wśród mężczyzn (1,12 na 100 000) niż wśród kobiet (0,19 na 100 000) 30.
Różnice wiekowe
Częstość występowania NZK rośnie wraz z wiekiem u mężczyzn, kobiet, białych i osób o innym kolorze skóry, ponieważ częstość występowania choroby wieńcowej wzrasta wraz z wiekiem 31. Jednakże odsetek zgonów nagłych z powodu choroby wieńcowej zmniejsza się wraz z wiekiem 32. W Turcji, spośród 118 przypadków nagłej śmierci sercowej związanej z piłką nożną, najwięcej zgonów odnotowano u osób w wieku 40-49 lat (0,67/100 000), co stanowiło trzykrotnie wyższe ryzyko niż u osób w wieku 50-59 lat 33.
Różnice rasowe i etniczne
Większość badań przedstawia niejednoznaczne dane dotyczące różnic rasowych w odniesieniu do częstości występowania nagłej śmierci. Niektóre badania sugerują, że większy odsetek zgonów wieńcowych był „nagły” u osób czarnoskórych w porównaniu z białymi 34. W Stanach Zjednoczonych sportowcy czarnoskórzy mają wyższe ryzyko NZS niż sportowcy biali, z raportowaną częstością 5,65 na 100 000 osobolat w porównaniu z 3,02 na 100 000 osobolat 35. Istnieją również dowody na nierówności zdrowotne w występowaniu zatrzymania krążenia, resuscytacji przez świadków zdarzenia i rozmieszczeniu publicznych defibrylatorów. Obszary pozbawione środków i obszary z większym odsetkiem mieszkańców z tła mniejszości etnicznych mają wyższą częstość zatrzymania krążenia, niższą częstość resuscytacji przez świadków i mniejszy dostęp do publicznych defibrylatorów 36.
Czynniki ryzyka NZK
Czynniki sercowo-naczyniowe
Czynniki ryzyka nagłej śmierci sercowej są podobne do czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca i obejmują palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię i cukrzycę 37. Choroba wieńcowa (CHD) jest uznawana za najczęstszą patologię leżącą u podstaw NZS, a następnie kardiomiopatie, dziedziczne zespoły arytmii i choroba zastawkowa serca 38. Wcześniejsza choroba wieńcowa jest kolejnym ważnym czynnikiem – nagła śmierć jest cztery razy częstsza u pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową 39.
Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia, otyłość i palenie tytoniu były związane z podwyższonym ryzykiem NZS zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet w prospektywnych badaniach kohortowych 40. Cukrzyca jest szczególnie silnym czynnikiem ryzyka NZS, nawet w populacjach o wyższym ryzyku 41. Zaprzestanie palenia wiąże się z szybkim zmniejszeniem podwyższonego ryzyka NZS, szczególnie wśród osób, które nie rozwinęły jeszcze jawnej choroby wieńcowej 42. Palacze mają trzykrotnie wyższą częstość występowania nagłej śmierci niż osoby niepalące 43.
Czynniki stylu życia
Niedawne dane sugerują, że dieta w stylu śródziemnomorskim, składająca się z większego spożycia warzyw, owoców, orzechów, pełnych ziaren, ryb i niskiego spożycia czerwonego/przetworzonego mięsa, może również obniżyć ryzyko NZS wśród kobiet 44. Związek między spożyciem alkoholu a NZS jest złożony 45. Nowe badania sugerują, że picie białego wina (a także spożywanie większej ilości owoców, utrzymywanie pozytywnego nastroju i utrzymywanie zdrowej wagi) wydaje się pomagać w ochronie przed zatrzymaniem krążenia 46.
Aktywność fizyczna wiąże się ze znacznym zmniejszeniem ryzyka nagłej śmierci sercowej w badaniach epidemiologicznych 47. Meta-analiza badań prospektywnych populacyjnych sugeruje, że aktywność fizyczna może zmniejszyć ryzyko nagłej śmierci sercowej o prawie 50% w populacji ogólnej 48. Jednakże ryzyko NZS zwiększa się (około 17-krotnie) u osób niewykazujących sedentarnego trybu życia po intensywnym wysiłku fizycznym, szczególnie u tych, którzy są zazwyczaj nieaktywni (około 74-krotnie) 49.
Czynniki socjoekonomiczne
Niedawne badanie zidentyfikowało 56 czynników ryzyka związanych z nagłym zatrzymaniem krążenia, obejmujących styl życia, miary fizyczne, czynniki psychospołeczne, status socjoekonomiczny i lokalne środowisko. Ustalono, że poprawa niestandardowych modyfikowalnych czynników ryzyka mogłaby zapobiec nawet 63% przypadków NZK 50. Autorzy badania stwierdzili, że między 40% a 63% przypadków nagłego zatrzymania krążenia może być możliwych do uniknięcia, biorąc pod uwagę wszystkie 56 czynników ryzyka 51.
Mechanizmy NZK
Epidemiologia NZK jest bezpośrednio związana z patofizjologią, która leży u podstaw tego wydarzenia 52. Najczęstszym mechanizmem jest niestabilność elektryczna prowadząca do śmiertelnej arytmii wywołanej niedokrwieniem lub innymi bodźcami arytmogennymi, powodującymi ostry spadek hemodynamiczny 53. Dwa najczęstsze mechanizmy to polimorficzny częstoskurcz komorowy/migotanie komór wywołane ostrym niedokrwieniem i/lub zawałem oraz jednokształtny częstoskurcz komorowy przekształcający się w migotanie komór powstający z obwodu re-entry w bliźnie mięśnia sercowego lub wokół niej 54.
Ostra arytmia komorowa wydaje się być bezpośrednią przyczyną śmierci w większości przypadków, często z powodu istniejącej choroby wieńcowej 55. NZK najczęściej wynika z hemodynamicznego załamania spowodowanego pierwotnym migotaniem komór (VF) lub polimorficznym czy jednokształtnym częstoskurczem komorowym (VT) przekształcającym się w VF. Zwykle występuje to w warunkach strukturalnej choroby serca 56.
Trendy czasowe i okoliczności NZK
NZK ma tendencję do częstszego występowania w określonych porach dnia, tygodnia i roku 57. Częstość NZK osiąga szczyt od 6 rano do południa i jest najwyższa w poniedziałek i najniższa w weekend 58. Te poranne i poniedziałkowe szczyty w częstości NZS wydają się być stępione przez beta-blokery, co sugeruje, że bodźce adrenergiczne mogą leżeć u podstaw części tych wahań dobowych 59. U pacjentów z ARVC i zespołem Brugady, arytmie komorowe mają tendencję do osiągania szczytu w miesiącach letnich 60.
Podobnie jak w przypadku zawału mięśnia sercowego, obserwowano dobową, tygodniową i sezonową zmienność częstości występowania nagłej śmierci sercowej 61. Wyzwalaczami nagłej śmierci sercowej mogą być aktywność fizyczna, stres emocjonalny i zagrożenia zewnętrzne, takie jak trzęsienia ziemi czy wojny 62.
Rejestry NZK i nadzór
Pomimo znacznego postępu w tej dziedzinie, obecne ograniczenia utrudniają dokładny pomiar częstości występowania i wyników zatrzymania krążenia 63. Nie ma ogólnokrajowych mechanizmów nadzoru do rejestrowania takich charakterystyk zgonów; dlatego przybliżenia opierają się na ekstrapolacjach z badań populacyjnych 64. Wskaźniki autopsji są ogólnie niskie i znacznie różnią się w poszczególnych krajach, z wskaźnikami tak niskimi jak 10% wszystkich zgonów w Stanach Zjednoczonych w porównaniu do 23,8% w Finlandii, a protokoły wykonywania autopsji w przypadkach podejrzenia NZS również znacznie się różnią 65.
Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) został opracowany w celu pomocy społecznościom w określeniu standardowych miar wyników dla pozaszpitalnego zatrzymania krążenia (OHCA) na poziomie lokalnym, umożliwiając wysiłki na rzecz poprawy jakości i możliwości porównywania w celu poprawy opieki i zwiększenia przeżywalności 66. W 2004 roku Centers for Disease Control and Prevention (CDC) współpracowało z Wydziałem Medycyny Ratunkowej Szkoły Medycznej Uniwersytetu Emory w celu opracowania CARES, rejestru nadzoru OHCA, aby pomóc społecznościom w zwiększeniu wskaźników przeżywalności 67.
Wyzwania i perspektywy na przyszłość
Rosnąca heterogeniczność patologii i mechanizmów leżących u podstaw NZS stanowi główne wyzwania dla zapobiegania NZS, które są dodatkowo spotęgowane częstym brakiem rozpoznania podstawowego stanu sercowego przed śmiercią 68. Aby dalej zmniejszać częstość występowania NZS, strategie zapobiegawcze muszą być dostosowane do różnych populacji o różnym poziomie ryzyka 69.
Znaczący postęp osiągnięto w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat w identyfikacji markerów, które zwiększają ryzyko NZS na poziomie populacji 70. Jednak nadal trwają poszukiwania metod przewidywania osoby o wysokim ryzyku, która mogłaby być kandydatem do wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora lub innej terapii 71.
Wielowymiarowe podejścia zapobiegawcze, które uwzględniają czynniki ryzyka w pozornie niskim ryzyku i znanych populacjach wysokiego ryzyka, będą wymagane do zmniejszenia obciążenia NZS 72. Pole zatrzymania krążenia zostałoby znacznie wzmocnione poprzez ustanowienie krajowego systemu nadzoru nad zatrzymaniem krążenia, z obowiązkowym raportowaniem danych zarówno dla OHCA, jak i IHCA, aby umożliwić dokładną ocenę częstości występowania i wyników, a także skuteczności leczenia i opieki 73.
Podsumowanie epidemiologii NZK
Nagłe zatrzymanie krążenia pozostaje głównym problemem zdrowia publicznego, z oszacowaną roczną częstością występowania wynoszącą 180-250 000 przypadków w USA i 4-5 milionów przypadków globalnie 7475. Choroba wieńcowa stanowi najczęstszą przyczynę NZK, a obecność jawnej choroby strukturalnej i/lub pierwotnej choroby elektrycznej serca wiąże się z głównym wzrostem ryzyka NZK 76.
Pomimo znacznego postępu w tej dziedzinie, dalsze badania dotyczące zapobiegania NZK w całym spektrum zaburzeń, od choroby wieńcowej w populacji ogólnej po rzadsze zaburzenia dziedziczne, są uzasadnione w celu rozwiązania wielu pozostałych niepewności dotyczących wielu czynników, które leżą u podstaw podatności na NZK 77. Zwiększona świadomość publiczna na temat ryzyka zatrzymania krążenia i wiedza o tym, jak interweniować jako świadek, mogłaby pomóc zmniejszyć związaną z tym śmiertelność 78.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.