Nadciśnienie płucne
Etiologia i przyczyny
Nadciśnienie płucne (PH) to złożony stan charakteryzujący się podwyższonym ciśnieniem w tętnicach płucnych, wynikającym z patologicznych zmian w naczyniach płucnych, takich jak pogrubienie, zwężenie czy zniszczenie ścian naczyń. WHO klasyfikuje PH na pięć grup etiologicznych, z których najczęstsza to nadciśnienie tętnicze płucne (PAH, grupa 1), obejmujące idiopatyczne, dziedziczne (z mutacjami w genach takich jak BMPR2, ALK-1, CAV1) oraz wywołane lekami i toksynami. Inne grupy to PH spowodowane chorobą lewego serca (grupa 2, 34,2% przypadków), chorobami płuc i hipoksją (grupa 3), przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym (CTEPH, grupa 4) oraz PH o niejasnym lub wieloczynnikowym mechanizmie (grupa 5). Patofizjologia obejmuje m.in. skurcz naczyń, przerost warstwy środkowej, proliferację błony wewnętrznej i włóknienie, prowadzące do wzrostu oporu naczyniowego i przeciążenia prawej komory, co jest główną przyczyną zgonów w tej chorobie.
- Etiologia nadciśnienia płucnego
- Klasyfikacja nadciśnienia płucnego
- Grupa 1: Nadciśnienie tętnicze płucne (PAH)
- Grupa 2: Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca
- Grupa 3: Nadciśnienie płucne związane z chorobami płuc i/lub hipoksją
- Grupa 4: Nadciśnienie płucne spowodowane przewlekłą zatorowo-zakrzepową chorobą płucną
- Grupa 5: Nadciśnienie płucne o niejasnym i/lub wieloczynnikowym mechanizmie
- Czynniki ryzyka nadciśnienia płucnego
- Mechanizmy rozwoju nadciśnienia płucnego
- Najczęstsze choroby powodujące nadciśnienie płucne
- Nadciśnienie płucne o nieznanej przyczynie
- Podsumowanie przyczyn nadciśnienia płucnego
Etiologia nadciśnienia płucnego
Nadciśnienie płucne (PH, pulmonary hypertension) to stan chorobowy charakteryzujący się podwyższonym ciśnieniem krwi w tętnicach płucnych. Występuje, gdy naczynia krwionośne w płucach ulegają pogrubieniu, zwężeniu, zablokowaniu lub zniszczeniu, co utrudnia przepływ krwi przez płuca. W rezultacie dochodzi do wzrostu ciśnienia w tętnicach płucnych, co zwiększa obciążenie prawej komory serca i może prowadzić do jej niewydolności.12
Nadciśnienie płucne ma wiele różnych przyczyn, a często występuje jako powikłanie choroby serca lub płuc. Patofizjologicznie choroba ta rozwija się w wyniku zmian w komórkach wyściełających tętnice płucne, które powodują, że ściany tętnic stają się wąskie, sztywne, obrzęknięte i grube, co utrudnia przepływ krwi przez płuca.34
Klasyfikacja nadciśnienia płucnego
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) klasyfikuje nadciśnienie płucne na pięć grup w zależności od przyczyny. Ta klasyfikacja została zaktualizowana w 2022 roku przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) i Europejskie Towarzystwo Oddechowe (ERS).56
Grupa 1: Nadciśnienie tętnicze płucne (PAH)
Nadciśnienie tętnicze płucne (PAH) występuje, gdy tętnice w płucach stają się zwężone, pogrubione lub sztywne. Jest to spowodowane zmianami w bardzo małych tętnicach, które transportują krew z prawej strony serca do płuc.78
Przyczyny PAH obejmują:
- Idiopatyczne PAH – PAH bez znanej przyczyny910
- Dziedziczne PAH (HPAH) – związane z genami dziedziczonymi od członków rodziny1112
- PAH wywołane przez leki i toksyny, takie jak:1314
- Aminoreks
- Fenfluramina, deksfenfluramina (wycofane w USA)
- Benfluoreks
- Amfetaminy i metamfetaminy
- Dasatynib i inne inhibitory kinazy proteinowej
- Toksyczny olej rzepakowy
- PAH związane z chorobami współistniejącymi:1516
- Wrodzone wady serca
- Choroby wątroby i nadciśnienie wrotne
- HIV
- Choroby tkanki łącznej – zwłaszcza twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Raynauda i mieszana choroba tkanki łącznej
- Schistosomatoza
Do grupy 1 zalicza się również choroby takie jak choroba zarostowa żył płucnych (PVOD) i płucna kapilarna hemangiomatoza (PCH), które wpływają na żyły i małe naczynia krwionośne w płucach.1920
Podłoże genetyczne nadciśnienia płucnego
Mutacje w kilku genach zostały powiązane z PAH, m.in.:2122
- BMPR2 (gen kodujący receptor typu 2 białka morfogenetycznego kości) – odpowiada za 75% przypadków dziedzicznego PAH
- ALK-1 (receptor kinazy typu 1 podobnej do aktywiny)
- CAV1 (kaweolina 1)
- ENG (endoglina)
- GDF2 (czynnik różnicowania wzrostu 2)
- KCNK3 (członek 3 podrodziny K kanału potasowego)
- SMAD9 (homolog 9 białka Mothers against decapentaplegic)
- TBX4 (czynnik transkrypcyjny T-box 4)
- EIF2AK4 – gen powiązany z chorobą zarostową żył płucnych
W około 20% przypadków dziedzicznego PAH przyczyna mutacji nie jest zidentyfikowana.23
Grupa 2: Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca
Jest to najczęstsza postać nadciśnienia płucnego. Ponieważ lewa i prawa strona serca działają razem, problemy z lewą stroną wpływają również na prawą stronę. Prawa strona serca jest odpowiedzialna za pompowanie krwi do tętnic płucnych, więc problemy z lewą stroną serca powodują reakcję łańcuchową, która wpływa na resztę serca, tętnice płucne i płuca.2425
Zgodnie z badaniem opublikowanym w czasopiśmie American Heart Association, spośród 50 529 osób z PH, 34,2% miało nadciśnienie płucne grupy 2 (spowodowane chorobą lewego serca).26
- Niewydolność lewej strony serca
- Choroby zastawek lewej strony serca, w tym:
- Choroby zastawki mitralnej
- Choroby zastawki aortalnej
W tej grupie nadciśnienie płucne jest stanem wtórnym. Stan powodujący nadciśnienie płucne jest stanem pierwotnym. Ponieważ krew przepływa z tętnic płucnych do płuc, a następnie do lewej strony serca, każdy problem z lewą stroną serca może mieć wsteczny wpływ na ten obwód i wpływać na tętnice płucne.2930
Grupa 3: Nadciśnienie płucne związane z chorobami płuc i/lub hipoksją
Problemy płucne są kolejną częstą przyczyną nadciśnienia płucnego. Niektóre osoby z chorobą lewej strony serca mają również chorobę płuc lub niedobór tlenu (hipoksję).31
Te typy chorób mogą ograniczać ilość tlenu, który dostaje się do płuc, a tym samym do krwi. Niski poziom tlenu we krwi powoduje zwężenie tętnic płucnych, zwiększając ciśnienie krwi i powodując nadciśnienie płucne.32
- Włóknienie płuc
- Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
- Rozedma płuc
- Bezdech senny
- Długotrwałe przebywanie na dużych wysokościach (u osób z wysokim ryzykiem nadciśnienia płucnego)
- Nieprawidłowości rozwojowe płuc
Grupa 4: Nadciśnienie płucne spowodowane przewlekłą zatorowo-zakrzepową chorobą płucną
Ta forma nadciśnienia płucnego jest zwykle spowodowana przewlekłą zatorowo-zakrzepową chorobą płucną (CTEPH). CTEPH to stan, który obejmuje zakrzepy krwi i bliznowacenie w tętnicach płucnych.35
Zakrzepy lub blizny po zakrzepach uniemożliwiają normalny przepływ krwi przez płuca. Zwiększa to obciążenie prawej strony serca i podnosi ciśnienie krwi w płucach.36
- Zakrzepy krwi w płucach, które nie ustępują
- Guzy blokujące tętnicę płucną
- Zapalenie tętnic bez choroby tkanki łącznej
- Wrodzone zwężenia tętnic płucnych
- Bąblowica
Stany zwiększające ryzyko zakrzepów krwi (np. otyłość, palenie tytoniu, środki antykoncepcyjne zawierające estrogen i poważne operacje) mogą zwiększać ryzyko CTEPH.39
Grupa 5: Nadciśnienie płucne o niejasnym i/lub wieloczynnikowym mechanizmie
Ta grupa obejmuje nadciśnienie płucne związane z innymi chorobami w sposób, który nie jest dobrze zrozumiany. Jest to mieszana grupa rzadkich przyczyn, zgrupowanych razem, ponieważ ich przyczyny są mniej jasne lub istnieje więcej niż jedna przyczyna.4041
- Zaburzenia krwi, w tym:
- Czerwienica prawdziwa
- Nadpłytkowość samoistna
- Przewlekła niedokrwistość hemolityczna
- Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
- Choroby mieloproliferacyjne
- Zaburzenia zapalne, takie jak:
- Sarkoidoza
- Histiocytoza z komórek Langerhansa
- Zapalenie naczyń
- Zaburzenia metaboliczne, w tym:
- Choroba spichrzeniowa glikogenu
- Choroba Gauchera
- Choroby tarczycy
- Inne stany:
- Choroba nerek
- Zwłóknienie śródpiersia
- Stan po splenektomii
- Guzy uciskające tętnice płucne
Czynniki ryzyka nadciśnienia płucnego
Kilka czynników może zwiększyć ryzyko rozwoju nadciśnienia płucnego:4647
- Historia rodzinna i genetyka: Pewne zaburzenia genetyczne, takie jak zespół Downa, wrodzona choroba serca i choroba Gauchera, mogą zwiększyć ryzyko nadciśnienia płucnego. Historia rodzinna zakrzepów krwi również zwiększa ryzyko.
- Nawyki życiowe: Niezdrowy styl życia, taki jak palenie tytoniu i używanie nielegalnych narkotyków, może zwiększyć ryzyko rozwoju nadciśnienia płucnego.
- Leki: Niektóre przepisane leki stosowane w leczeniu raka i depresji mogą zwiększyć ryzyko nadciśnienia płucnego.
- Płeć: Nadciśnienie płucne jest częstsze u kobiet niż u mężczyzn. Nadciśnienie płucne z niektórymi rodzajami niewydolności serca jest również częstsze u kobiet.
- Wiek: Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Choroba jest zwykle diagnozowana między 30 a 60 rokiem życia.
- Środowisko: Narażenie na azbest lub niektóre infekcje wywołane przez pasożyty może zwiększyć ryzyko.
- Otyłość i bezdech senny: Zwłaszcza nieleczony bezdech senny zwiększa ryzyko nadciśnienia płucnego.
Mechanizmy rozwoju nadciśnienia płucnego
Patogeneza nadciśnienia tętniczego płucnego (grupa 1 WHO) obejmuje zwężenie naczyń krwionośnych połączonych z płucami i w płucach. Podstawowy mechanizm obejmuje stan zapalny i następującą po nim przebudowę tętnic płucnych.5051
W każdej grupie nadciśnienia płucnego występują specyficzne mechanizmy patofizjologiczne:52
- Nadciśnienie tętnicze płucne (grupa 1) charakteryzuje się postępującym zwężeniem dystalnych tętnic płucnych przypisywanym różnym uszkodzeniom patologicznym, takim jak skurcz tętnic, przerost warstwy środkowej, proliferacja błony wewnętrznej i włóknienie.
- Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca (grupa 2) jest przede wszystkim procesem dotyczącym żył płucnych i prawdopodobnie wynika z biernego zastoju żylnego płuc ze skurczem naczyniowym i przebudową żylną.
- Nadciśnienie płucne spowodowane chorobami płuc i/lub hipoksją (grupa 3) może wynikać z zniszczenia łożyska naczyniowo-pęcherzykowego lub przewlekłego skurczu naczyń wywołanego niedotlenieniem.
- Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (grupa 4) rozwija się po zakrzepowej niedrożności makronaczyniowej z następowym skurczem naczyń i przebudową łożyska tętnic płucnych.
Niezależnie od mechanizmu, trwale podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej obciąża cienkościenną prawą komorę. Ostatecznie niewydolność prawej komory jest najczęstszą przyczyną śmierci u pacjentów z nadciśnieniem płucnym.53
Zespół Eisenmengera
Zespół Eisenmengera może prowadzić do nadciśnienia płucnego. Występuje, gdy nieskorygowana dziura w sercu powoduje mieszanie się krwi bogatej w tlen z krwią ubogą w tlen. Krew ta następnie trafia do płuc zamiast do reszty ciała. Zwiększa to ciśnienie w tętnicach płucnych.54
Najczęstsze choroby powodujące nadciśnienie płucne
Najczęstsze schorzenia powodujące nadciśnienie płucne to:5556
- Choroby serca:
- Niewydolność serca
- Choroba wieńcowa
- Wrodzone wady serca
- Choroby zastawek serca
- Choroby płuc:
- Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
- Śródmiąższowa choroba płuc
- Rozedma płuc
- Bezdech senny
- Włóknienie płuc
- Choroby tkanki łącznej:
- Twardzina układowa
- Toczeń rumieniowaty układowy
- Reumatoidalne zapalenie stawów
- Inne choroby i stany:
- Choroby wątroby (marskość)
- Choroby krwi (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa)
- Zakrzepy krwi w płucach
- HIV/AIDS
- Przewlekła choroba nerek
Nadciśnienie płucne o nieznanej przyczynie
W rzadkich przypadkach przyczyna nadciśnienia płucnego jest nieznana – stan ten nazywany jest idiopatycznym nadciśnieniem tętniczym płucnym (IPAH). Osoby z IPAH mają genetyczną predyspozycję, ale mutacje są sporadyczne. Natomiast osoby z dziedzicznym nadciśnieniem tętniczym płucnym (HPAH) mają dziedziczną mutację genetyczną. Te grupy są klinicznie nie do odróżnienia.5758
Badacze uważają, że PAH występuje, gdy dochodzi do uszkodzenia komórek wyściełających naczynia krwionośne płuc, co z czasem prowadzi do choroby naczyń krwionośnych. Jeśli przyczyna tej zmiany jest nieznana, określa się ją jako idiopatyczne PAH. Jeśli uważa się, że zmiana jest spowodowana mutacją genetyczną, nazywa się ją dziedzicznym PAH. Około 15-20% pacjentów z PAH ma dziedziczne PAH.5960
Podsumowanie przyczyn nadciśnienia płucnego
Nadciśnienie płucne ma różnorodne przyczyny, które można sklasyfikować w pięciu głównych grupach według WHO:
- Nadciśnienie tętnicze płucne (PAH): idiopatyczne, dziedziczne, wywołane przez leki/toksyny, lub związane z innymi stanami (wrodzone wady serca, choroby tkanki łącznej, HIV, choroby wątroby).
- Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca: niewydolność lewego serca, choroba zastawkowa serca.
- Nadciśnienie płucne spowodowane chorobami płuc i/lub hipoksją: POChP, włóknienie płuc, bezdech senny, długotrwałe przebywanie na dużych wysokościach.
- Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne: przewlekłe zakrzepy krwi, guzy blokujące tętnicę płucną.
- Nadciśnienie płucne o niejasnym i/lub wieloczynnikowym mechanizmie: zaburzenia krwi, choroby zapalne, zaburzenia metaboliczne, choroba nerek.
Zrozumienie konkretnej przyczyny nadciśnienia płucnego u danego pacjenta jest kluczowe, ponieważ różne typy nadciśnienia płucnego są leczone w różny sposób. Wczesna i dokładna diagnoza może znacząco wpłynąć na przebieg choroby i rokowanie.6162
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.