Nadciśnienie płucne
Epidemiologia
Nadciśnienie płucne (PH) definiowane jest jako średnie ciśnienie w tętnicy płucnej ≥20 mmHg w spoczynku i obejmuje pięć grup etiologicznych według WHO, z dominacją grup 2 (PH związane z chorobą lewego serca) i 3 (PH związane z chorobą płuc i/lub hipoksemią). Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH, grupa 1) jest rzadkie, z częstością występowania od 15 do 60 przypadków na milion osób w krajach rozwiniętych, a roczna zachorowalność wynosi 1,5-32 przypadków na milion. W 2021 roku globalnie odnotowano około 192 000 przypadków PAH i 22 000 zgonów, ze standaryzowaną śmiertelnością 0,27/100 000 populacji. Epidemiologia PAH wykazuje przewagę kobiet (65-80%), z medianą wieku diagnozy przesuniętą do około 50 lat. W krajach o niskim i średnim dochodzie PH ma wyższe rozpowszechnienie, związane z czynnikami ryzyka takimi jak infekcje (HIV, schistosomatoza), nieskorygowane wady serca i hemoliza. W Polsce rozpowszechnienie PAH wynosi około 30,8 przypadków na milion dorosłych, a zachorowalność 5,2/milion rocznie, z wyższą częstością w starszych grupach wiekowych.
- Epidemiologia nadciśnienia płucnego
- Klasyfikacja nadciśnienia płucnego
- Rozpowszechnienie i zachorowalność na tętnicze nadciśnienie płucne
- Epidemiologia nadciśnienia płucnego w różnych grupach demograficznych
- Czynniki ryzyka i schorzenia współtowarzyszące
- Różnice geograficzne w epidemiologii
- Trendy czasowe w nadciśnieniu płucnym
- Przeżywalność i rokowanie
- Wyzwania w diagnozowaniu i leczeniu
- Współczesne wyzwania epidemiologiczne nadciśnienia płucnego
Epidemiologia nadciśnienia płucnego
Nadciśnienie płucne (PH) jest rzadkim, postępującym schorzeniem charakteryzującym się podwyższonym ciśnieniem w tętnicach płucnych (średnie ciśnienie w tętnicy płucnej ≥20 mmHg w spoczynku). Mimo że światowa świadomość, diagnostyka i kliniczne zarządzanie schorzeniem znacznie poprawiły się w ostatnich dziesięcioleciach, w środowisku naukowym nadal brakuje konsensusu dotyczącego rzeczywistej częstości występowania i rozpowszechnienia nadciśnienia płucnego.12
Szacunki epidemiologiczne wskazują, że ogólna częstość występowania PH wynosi około 1% populacji światowej, ale wzrasta do około 10% u osób powyżej 65. roku życia. Ta znacząca różnica związana jest z wiekiem sugeruje, że starzenie się populacji przyczynia się do rosnącego obciążenia tą chorobą.34
Klasyfikacja nadciśnienia płucnego
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) klasyfikuje pacjentów z nadciśnieniem płucnym na pięć grup w oparciu o etiologię:56
- Grupa 1 – Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH)
- Grupa 2 – PH spowodowane chorobą lewego serca
- Grupa 3 – PH spowodowane chorobą płuc i/lub hipoksemią
- Grupa 4 – PH spowodowane niedrożnością tętnic płucnych
- Grupa 5 – PH spowodowane niezidentyfikowanymi lub mieszanymi mechanizmami
Najliczniejsze są grupy 2 i 3, które stanowią najczęstsze przyczyny nadciśnienia płucnego. Grupa 1 (PAH) jest niezwykle rzadka, ale zazwyczaj prowadzi do ciężkiego nadciśnienia płucnego i niewydolności prawej komory.7
Rozpowszechnienie i zachorowalność na tętnicze nadciśnienie płucne
Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH – grupa 1) jest najlepiej udokumentowaną epidemiologicznie grupą nadciśnienia płucnego. Szacuje się, że częstość występowania PAH w krajach rozwiniętych wynosi od 15 do 60 przypadków na milion osób, a roczna zachorowalność waha się od 1,5 do 32 przypadków na milion populacji.8910
Według Global Burden of Diseases Study (GBD), w 2021 roku na całym świecie było około 192 000 przypadków PAH i odnotowano 22 000 zgonów przypisywanych tej chorobie, ze standaryzowaną wiekowo śmiertelnością wynoszącą 0,27 zgonów z powodu PAH na 100 000 populacji.11
Różnice regionalne są znaczące. Według danych z czeskiego rejestru, szacowana roczna zachorowalność na PAH u dorosłych wyniosła 10,7 przypadków na milion osób (7,5 na milion mężczyzn i 13,7 na milion kobiet), a rozpowszechnienie PAH w czeskiej populacji dorosłych wyniosło 22,4 przypadków na milion osób (16 na milion mężczyzn i 28,5 na milion kobiet).12
Polski Rejestr Nadciśnienia Płucnego (BNP-PL) wskazuje na średnie rozpowszechnienie PAH na poziomie 30,8 przypadków na milion dorosłych, z szacowaną zachorowalnością wynoszącą 5,2 przypadków na milion dorosłych rocznie. Zarówno rozpowszechnienie, jak i zachorowalność były najwyższe wśród starszej populacji, co potwierdza zmieniającą się demografię PAH obserwowaną wcześniej w krajach zachodnich.1314
W Korei Południowej odnotowano bezprecedensowy wzrost rozpowszechnienia i zachorowalności na PAH. Ogólne rozpowszechnienie PAH na milion osób wzrosło z 0,4 w 2002 roku do 29,9 w 2018 roku (75-krotny wzrost). Zachorowalność (na milion osobolat) wzrosła 12-krotnie między 2004 rokiem (0,5) a 2018 rokiem (6,3).1516
Epidemiologia nadciśnienia płucnego w różnych grupach demograficznych
Wiek i płeć
Historycznie PAH postrzegano jako chorobę dotykającą głównie młode kobiety w wieku rozrodczym, z medianą wieku diagnozy w latach 30. Jednak współczesne rejestry wskazują na przesunięcie średniego wieku diagnozy do lat 50., przy zachowaniu przewagi kobiet.1718
PAH występuje częściej u kobiet, przy czym rejestry zgłaszają 65-80% przewagę płci żeńskiej. W rejestrze REVEAL (USA) kobiety stanowiły 79,5% pacjentów z PAH, z proporcją kobiet do mężczyzn wynoszącą 4,8:1.1917
Proporcja kobiet do mężczyzn różni się w zależności od pochodzenia etnicznego, z dominacją kobiet wynoszącą 3,2:1 u osób rasy białej, 4,7:1 u Latynosów i 5,5:1 u osób rasy czarnej. Mimo przewagi zachorowań wśród kobiet, to mężczyźni mają gorsze rokowanie – zjawisko to nazwano „paradoksem estrogenowym”.20
Rasa i pochodzenie etniczne
Chociaż PAH może dotykać wszystkie rasy, dane z amerykańskiego rejestru REVEAL sugerują przewagę rasy białej (73% osób rasy białej, 12% Afroamerykanów, 9% Latynosów i 3% Azjatów).10
Afroamerykanie mają wyższe wskaźniki hospitalizacji i zgonów w porównaniu z osobami rasy białej i wydają się mieć mniej wyraźną odpowiedź na leczenie antagonistami receptora endoteliny w badaniach klinicznych PAH. W rejestrze REVEAL ani płeć, ani rasa/pochodzenie etniczne nie były związane z opóźnieniem diagnozy (około 2 lata między wystąpieniem objawów a oceną PAH).21
Dzieci i młodzież
Dane dotyczące nadciśnienia płucnego u dzieci są ograniczone. Pediatryczne PH często współwystępuje z nieprawidłowościami genetycznymi i zespołami, w tym z zespołem Downa. Rokowanie w przypadku pediatrycznego PAH różni się w zależności od rodzaju wrodzonej wady serca.22
Czynniki ryzyka i schorzenia współtowarzyszące
Grupa 1 (PAH) często występuje u pacjentów z chorobami tkanki łącznej, zakażeniem HIV, nadciśnieniem wrotnym, wrodzonymi przeciekami serca oraz u osób, które stosowały leki podobne do amfetaminy.7
PAH stwierdza się częściej u pacjentów z konkretnych grup ryzyka:
- Wśród pacjentów z HIV, badanie obserwacyjne obejmujące 277 pacjentów wykazało, że 0,46% miało nadciśnienie płucne.
- U pacjentów ze sklerodermią częstość występowania szacuje się na 6-60% wszystkich pacjentów, z różnicami zależnymi od stopnia zaawansowania choroby podstawowej.1017
- W populacji zarażonej HIV globalne rozpowszechnienie PH na podstawie echokardiografii wyniosło 8,3% wśród dorosłych i 14,0% wśród nastolatków.2324
Grupa 2 (PH spowodowane chorobą lewego serca) jest najczęstszą przyczyną nadciśnienia płucnego. Około 60% pacjentów z niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF) ma nadciśnienie płucne w momencie prezentacji. PH występuje u około 65% pacjentów z chorobą zastawki aortalnej i do 100% pacjentów z objawową chorobą zastawki mitralnej.25
Czynnikami ryzyka rozwoju PH-LHD są: potwierdzona choroba lewego serca, migotanie przedsionków, wcześniejsza interwencja kardiologiczna i strukturalna choroba lewego serca. Niesercowe czynniki ryzyka obejmują wiek powyżej 60 lat, płeć żeńską, otyłość, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię i cukrzycę.26
Grupa 3 (PH spowodowane chorobą płuc i/lub hipoksemią) dotyczy pacjentów z rozległą chorobą płuc (np. przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, chorobą śródmiąższową płuc) lub stanami powodującymi hipoksemię (np. obturacyjny bezdech senny, zaburzenia hipowentylacji pęcherzykowej).6
Grupa 4 (PH spowodowane niedrożnością tętnic płucnych), czyli przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH), ma szacowaną zachorowalność wynoszącą 0,9-39 przypadków na milion populacji i rozpowszechnienie 14,5-144 przypadków na milion.9
Różnice geograficzne w epidemiologii
Rozpowszechnienie i zachorowalność na PAH różnią się znacznie w zależności od regionu geograficznego. W krajach o niskim i średnim dochodzie (LMIC), w tym w Afryce Subsaharyjskiej, nadciśnienie płucne ma prawdopodobnie wyższe rozpowszechnienie ze względu na obecność wielu czynników ryzyka, takich jak:2728
- Infekcje (takie jak schistosomatoza, HIV i wirusowe zapalenie wątroby)
- Nieskorygowane wrodzone wady serca
- Niedokrwistość hemolityczna
- Palenie tytoniu
Szacuje się, że około 80% globalnego obciążenia chorobą występuje w krajach o niskim i średnim dochodzie, gdzie PH jest znane z silnego związku z wrodzonymi wadami serca, reumatyczną chorobą serca, schistosomatozą i HIV.27
Na świecie schistosomatoza jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną PAH, a badania sugerują, że ponad 7% pacjentów z wątrobowo-śledzionową schistosomatozą ma nadciśnienie płucne.10
Trendy czasowe w nadciśnieniu płucnym
Analiza danych z amerykańskiego National Vital Statistics System i National Hospital Discharge Survey wykazała, że spadek współczynników zgonów związanych z PH wśród mężczyzn od 1980 do 2005 roku odwrócił się i obecnie wykazuje znaczący trend wzrostowy. Podobnie, współczynniki zgonów kobiet z PH nadal znacząco rosną w ciągu ostatniej dekady.229
Współczynniki śmiertelności związane z PH dla osób w wieku 85 lat i starszych przyspieszyły w porównaniu ze wskaźnikami dla młodszych grup wiekowych. Jednocześnie odnotowano znaczące spadki współczynników umieralności związanych z PH u osób z zatorowością płucną i rozedmą.30
Wskaźniki hospitalizacji z powodu PH wzrosły znacząco zarówno u mężczyzn, jak i kobiet w ciągu ostatniej dekady; dla osób w wieku 85 lat i starszych wskaźniki hospitalizacji prawie się podwoiły.30
Przeżywalność i rokowanie
Przeżywalność pacjentów z PAH znacznie poprawiła się w ciągu ostatnich dziesięcioleci. W erze przed dostępnością specyficznych terapii skierowanych na PAH, mediana przeżycia wynosiła 2,8 roku (przeżycie roczne 68%, 3-letnie 48% i 5-letnie 34%) według rejestru NIH.8
Współczesne rejestry pokazują lepsze rokowanie:
- Francuski rejestr PAH wykazał szacowany wskaźnik przeżycia wśród pacjentów z idiopatycznym/rodzinnym/anoreksogennym PAH wynoszący 82,9% po 1 roku i 58,2% po 3 latach.19
- Rejestr REVEAL wykazał roczny wskaźnik przeżycia wynoszący 91% wśród 2716 pacjentów. Dodatkowa analiza oceniająca długoterminowe przeżycie wykazała wskaźniki przeżycia 85% w 3. roku, 68% w 5. roku i 49% w 7. roku od momentu diagnozy.19
- W Korei Południowej 5-letni wskaźnik przeżycia i mediana czasu przeżycia wynosiły odpowiednio 71,8% i 13,1 roku.15
Najnowsza metaanaliza pokazała, że globalne przeżycie dorosłych pacjentów z PAH po 1, 3 i 5 latach wahało się odpowiednio od 85 do 99%, od 65 do 95% i od 50 do 86%. Analiza podgrup wykazała, że 1-, 3- i 5-letnie przeżycie w Europie wynosiło odpowiednio 90%, 78% i 61%.31
Mimo poprawy przeżywalności, rozwój nadciśnienia płucnego związanego z chorobą lewego serca (PH-LHD) wiąże się z gorszym rokowaniem. Pacjenci z niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF) i nadciśnieniem płucnym mają wyższy wskaźnik śmiertelności (28%) niż pacjenci bez nadciśnienia płucnego (17%) po 28 miesiącach.26
Wyzwania w diagnozowaniu i leczeniu
Pomimo wzrostu świadomości choroby w ostatniej dekadzie, właściwa diagnoza nadal zajmuje około 2 lat, przy czym większość pacjentów jest diagnozowana w klasie czynnościowej III i IV. Jest to szczególnie alarmujące, biorąc pod uwagę, że im gorsza klasa czynnościowa w momencie diagnozy, tym gorsze przeżycie mimo wszystkich dostępnych metod leczenia.18
Późna diagnoza jest prawdziwym problemem, szczególnie w przypadku idiopatycznego PAH i może być jednym ze scenariuszy, które należy zmienić w niedalekiej przyszłości, aby poprawić przeżywalność.18
Istnieją ograniczone dowody potwierdzające zasadność badań przesiewowych u osób bezobjawowych, nawet w grupach wysokiego ryzyka, co prowadzi do znacznych opóźnień w diagnozie.32
Współczesne wyzwania epidemiologiczne nadciśnienia płucnego
Nadzór nad nadciśnieniem płucnym ma kluczowe znaczenie dla zrozumienia i rozwiązania problemów związanych z hospitalizacjami i śmiertelnością oraz z warunkami związanymi z PH, szczególnie w odniesieniu do różnic płci, wieku i rasy/pochodzenia etnicznego.30
Sugeruje się, że rosnąca populacja osób starszych i współistniejące schorzenia kliniczne, takie jak choroba lewego serca, nadciśnienie systemowe, obturacyjny bezdech senny, przewlekłe obturacyjne choroby płuc i śródmiąższowe choroby płuc, są odpowiedzialne za rosnące obciążenie związane z umieralnością z powodu wtórnego PH.33
Nadciśnienie płucne prawdopodobnie zyska na znaczeniu w najbliższej przyszłości z powodu starzenia się populacji i towarzyszącego temu rozpowszechnienia chorób podstawowych.34 Obserwuje się również, że COVID-19 może mieć długoterminowy wpływ na rozwój chorób sercowo-płucnych, w tym nadciśnienia płucnego.3536
Lepsze zrozumienie epidemiologii PH pozwoli na lepsze planowanie i zarządzanie rzadkimi zasobami zdrowotnymi, a tym samym, miejmy nadzieję, poprawi wyniki leczenia.37
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.