Martwica kostna (osteonekroza)
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Martwica kostna (osteonekroza) jest schorzeniem charakteryzującym się przewlekłym bólem, ograniczeniem funkcji stawów oraz postępującym niszczeniem struktur stawowych, co prowadzi do nieodwracalnych zmian i konieczności interwencji chirurgicznej. Naturalny przebieg obejmuje martwicę podchrzęstną, złamanie i zapadnięcie warstwy podchrzęstnej, deformację powierzchni stawowej oraz rozwój choroby zwyrodnieniowej. W przypadku martwicy głowy kości udowej, ryzyko zapadnięcia się powierzchni stawowej wynosi 70-80% w ciągu 3 lat od rozpoznania, a ponad 50% pacjentów wymaga leczenia operacyjnego w ciągu 3 lat. Czynniki rokownicze negatywnie wpływające na przebieg choroby to wiek powyżej 50 lat, zaawansowane stadium choroby (stadium III lub wyższe), martwica obejmująca ponad 1/3 powierzchni obciążanej głowy kości udowej w MRI oraz lokalizacja zmian w bocznej części głowy kości udowej. Wczesna diagnoza i interwencja, zwłaszcza w stadium Ficat I, znacząco poprawiają rokowanie, z powodzeniem leczenia sięgającym 93%, podczas gdy w stadium Ficat II wynosi on jedynie 46%.
Prognozy martwicy kostnej (osteonekrozy)
Martwica kostna (osteonekroza) stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne o często niepomyślnym rokowaniu, niezależnie od początkowo wdrożonej strategii leczenia. Choroba charakteryzuje się przewlekłym bólem, ograniczeniem sprawności oraz postępującym niszczeniem struktur stawowych, co w końcowym etapie uniemożliwia ich naprawę.1 Badania Mont i wsp. wykazały, że aż 59% bezobjawowych zmian osteonekrotycznych z czasem postępuje do stadium objawowego lub zapadnięcia się powierzchni stawowej. Szczególnie niekorzystne rokowanie dotyczy martwicy głowy kości ramiennej, gdzie nawet 81% pacjentów wymaga ostatecznie leczenia z zastosowaniem endoprotezoplastyki.1 Ponad 50% pacjentów z martwicą kostną wymaga leczenia operacyjnego w ciągu 3 lat od rozpoznania, a w przypadku wystąpienia zapadnięcia warstwy podchrzęstnej głowy kości udowej, u około połowy pacjentów rozwinie się martwica w przeciwległym stawie biodrowym.2
Naturalny przebieg choroby
Naturalny przebieg martwicy kostnej obejmuje martwicę podchrzęstną, złamanie i zapadnięcie się warstwy podchrzęstnej kości, deformację powierzchni stawowej i rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu. W późniejszych stadiach może dojść do zwłóknienia oraz całkowitego zniszczenia stawu. Potencjalnymi powikłaniami są także brak zrostu złamania oraz wtórny zanik mięśni.2 Opóźniona diagnoza martwicy kostnej może mieć poważny wpływ na jakość życia pacjenta. Po wystąpieniu zmian radiograficznych (stadium II), większość stawów ulegnie zapadnięciu w ciągu 6-24 miesięcy, jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie działania terapeutyczne. W stadium IV zmiany są nieodwracalne, co wymaga wymiany głowy kości udowej, a w stadium V konieczna jest całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego.3
W przypadku potwierdzenia martwicy kostnej głowy kości udowej, pacjent ma 70-80% ryzyko zapadnięcia się powierzchni stawowej w ciągu 3 lat.4 W serii 72 stawów biodrowych z potwierdzonymi zmianami w obrazie MRI charakterystycznymi dla martwicy kostnej, 64% przypadków stało się objawowych z czasem. W badaniu Bizot P. i wsp. obserwowano 35 pacjentów z obustronną martwicą kostną po przeszczepie szpiku kostnego – spośród 70 stawów biodrowych, aż 56 uległo zapadnięciu.4
Czynniki rokownicze
Do niekorzystnych czynników rokowniczych w martwicy kostnej należą:2
- Wiek powyżej 50 lat
- Zaawansowana choroba (stadium 3 lub wyższe) w momencie diagnozy
- Martwica obejmująca więcej niż 1/3 powierzchni obciążanej głowy kości udowej w obrazie MRI
- Zajęcie bocznej części głowy kości udowej (w porównaniu ze zmianami zlokalizowanymi przyśrodkowo)
- Niemodyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak skumulowana dawka kortykosteroidów (martwica indukowana kortykosteroidami)
Badania wykazują, że wiek pacjenta ma istotny wpływ na wyniki leczenia martwicy kostnej. W jednym z badań prospektywnych dotyczących zaawansowanej dekompresji rdzeniowej u pacjentów z martwicą głowy kości udowej zaobserwowano, że liczba niepowodzeń terapeutycznych jest znacząco wyższa u starszych pacjentów, przy czym granicę stanowił wiek 40 lat. Niepowodzenie terapii jest istotnie bardziej prawdopodobne u pacjentów powyżej 40. roku życia, natomiast płeć pacjenta nie wpływa na wyniki leczenia.5
W innym badaniu analizującym czynniki wpływające na powodzenie dekompresji rdzeniowej u pacjentów z martwicą głowy kości udowej, ogólny wskaźnik powodzenia wynosił 58%. Powodzenie zabiegu w stadium Ficat I wynosiło 93%, podczas gdy w stadium Ficat II jedynie 46%, co stanowi znaczącą różnicę. Wyższy stopień w klasyfikacjach Kerboul, Ficat, ARCO, wieloogniskowa martwica głowy kości udowej, palenie tytoniu, używanie opium oraz stosowanie kortykosteroidów były istotnie związane z wyższym odsetkiem niepowodzeń po dekompresji rdzeniowej w analizie jednowymiarowej.6 Dalsze analizy potwierdziły, że wyższa klasa Kerboul, klasa Ficat 2A oraz wieloogniskowe zmiany są niezależnymi predyktorami niepowodzenia leczenia.7
Szczególnie istotnym czynnikiem rokowniczym jest wielkość zmiany martwiczej. W przypadku zmian nekrotycznych obejmujących ponad 2/3 powierzchni obciążanej głowy kości udowej w obrazach MRI T1 w przekroju czołowym, aż 75% stawów staje się objawowych, podczas gdy 25% pozostaje bezobjawowych po 6 latach obserwacji.4
Wczesna diagnostyka i leczenie a rokowanie
Odpowiednio wczesne interwencje mające na celu zachowanie stawu wiążą się z lepszym rokowaniem, gdy diagnoza martwicy kostnej zostanie postawiona na wczesnym etapie progresji choroby. W bardziej zaawansowanych stadiach, gdy uszkodzenie obejmuje większą część stawu, szansa na zachowanie naturalnego stawu maleje.8 Steinberg i wsp. opracowali ilościowy system oceny stadiów martwicy głowy kości udowej. Ich badanie obejmujące ponad 1000 stawów biodrowych w okresie 12 lat dostarcza dowodów, że wczesna diagnoza i leczenie mogą znacznie poprawić rokowanie i zmniejszyć chorobowość.8
Wczesne wykrycie i ocena martwicy kostnej głowy kości udowej po złamaniu szyjki kości udowej może umożliwić wczesne wdrożenie leczenia oszczędzającego staw, które może opóźnić lub zapobiec wystąpieniu późnego stadium choroby.9 Jeśli martwica kostna zostanie wykryta na wczesnym etapie, przed zapadnięciem się głowy kości udowej, można zastosować terapie oszczędzające staw, które obejmują leczenie zachowawcze i operacje oszczędzające staw biodrowy.9
Do metod używanych w prognozowaniu martwicy kostnej głowy kości udowej po złamaniu szyjki kości udowej zaleca się stosowanie dynamicznego wzmocnionego MRI lub tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów/tomografii komputerowej (SPECT/CT) w połączeniu z śródoperacyjną obserwacją krwawienia z otworów proksymalnych śrub kaniulowanych. Obiecującą techniką obrazowania w praktyce klinicznej jest również mikro-tomografia komputerowa (micro-CT).10
Skuteczność różnych metod leczenia
Dekompresja rdzeniowa i przeszczep kostny mogą zapobiec progresji martwicy kostnej stawu biodrowego. Jednak w przypadku zaawansowanej choroby lub niepowodzenia terapii oszczędzających staw, konieczna jest całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego, która wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań.1 W badaniu obejmującym 1706 pacjentów poddanych całkowitej wymianie stawu biodrowego z powodu martwicy głowy kości udowej, Lovecchio i wsp. stwierdzili, że martwica kostna jest niezależnym czynnikiem ryzyka transfuzji krwi do 72 godzin po operacji oraz ponownego przyjęcia do szpitala w ciągu 30 dni po operacji. Krwawienie wymagające transfuzji było najczęstszym powikłaniem medycznym, występującym u 19,6% pacjentów z martwicą kostną w porównaniu z 13,9% pacjentów bez martwicy kostnej (P<0,001).11
Dekompresja rdzeniowa i hemiartroplastyka stawu ramiennego mają dobre wyniki w leczeniu martwicy kostnej we wczesnych stadiach. Jednak całkowita endoprotezoplastyka stawu ramiennego wiąże się z wyższym odsetkiem powikłań. Całkowite endoprotezoplastyki stawu ramiennego są wskazane w końcowym stadium martwicy kostnej, ale narażają pacjenta na ryzyko powikłań pooperacyjnych.12 W przypadku choroby Preisera i Kienbцcka, początkowe stadia martwicy kostnej leczy się unieruchomieniem, jednak ostatecznie zwykle wskazana jest interwencja chirurgiczna. Chirurgiczne leczenie kości skokowej w leczeniu martwicy kostnej zazwyczaj daje znacznie lepsze wyniki u młodszych pacjentów.12
Długoterminowe konsekwencje
Rozpoznanie martwicy kostnej nie wpływa na oczekiwaną długość życia pacjenta.3 Brak jest danych dotyczących śmiertelności związanej z martwicą kostną. Większość dostępnych danych dotyczy martwicy stawu biodrowego. Wskaźniki śmiertelności są niskie i różnią się w zależności od procedury operacyjnej stosowanej w leczeniu martwicy kostnej.11
Wskaźniki chorobowości są wysokie i zależą od przyczyny podstawowej. Wskaźniki chorobowości związane z martwicą kostną stawu biodrowego są wysokie, a częstość występowania długoterminowej niepełnosprawności jest znacząca. Pomimo postępów w procedurach ortopedycznych, większość pacjentów z zaawansowaną martwicą kostną wymaga więcej niż jednej hemiartroplastyki lub całkowitej wymiany stawu biodrowego w ciągu swojego życia.11
Martwica kostna jest bolesnym schorzeniem kostnym, które z czasem się pogarsza i może wpływać na mobilność pacjenta. Większość osób z martwicą kostną ostatecznie wymaga operacji, w tym wymiany stawu. U osób z martwicą kostną może także rozwinąć się ciężka choroba zwyrodnieniowa stawów. Leczenie może spowolnić postęp martwicy kostnej, ale nie ma na nią lekarstwa.13
Wpływ czynników epidemiologicznych
Martwica kostna jest opisywana jako stosunkowo częsta choroba, jednak brak jest dokładnych danych dotyczących liczby Kanadyjczyków dotkniętych tym schorzeniem. Według Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych, roczna zapadalność na martwicę kostną w USA szacowana jest na 10 000 do 20 000 przypadków (3,26-6,51/100 000). Japońskie badanie prognostyczne wykazało, że 11 400 pacjentów szukało pomocy medycznej z powodu idiopatycznej martwicy głowy kości udowej w 2004 roku (8,9/100 000).3
Zapadalność na martwicę kostną głowy kości udowej po złamaniu szyjki kości udowej waha się od 7 do 80%, ze średnim wskaźnikiem około 25%. Złamanie szyjki kości udowej jest ważną przyczyną martwicy kostnej głowy kości udowej.9
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Avascular Necrosis – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537007/
The prognosis for osteonecrosis is often poor, regardless of the initial management strategy. Progression of the disease includes persistent pain, debilitation, and destruction of the joint beyond repair. Mont et al. reported that 59% of asymptomatic lesions progressed to symptoms or collapse. AVN of the humeral head, in particular, can be even worse, with as many as 81% of patients progressing to total failure and requiring arthroplasty. Therefore once the patient faces the onset of osteonecrosis, there is a high probability that it will continue to advance. […] Core decompression and bone grafting can prevent the progression of osteonecrosis of the hip. However, with advanced disease or failure of joint-preserving therapies, total hip arthroplasty is needed but is associated with increased complication rates.
- #2 Avascular Necrosis: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/333364-overview
The prognosis of AVN depends on the disease stage at the time of diagnosis and the presence of any underlying conditions. More than 50% of patients with AVN require surgical treatment within 3 years of diagnosis. Approximately half of patients with subchondral collapse of the femoral head develop AVN in the contralateral hip. […] The natural history of AVN involves subchondral necrosis, subchondral fracture and collapse of bone, deformity of the articular surface, and osteoarthritis. In later stages, sclerosis and total destruction of the joint may occur. Nonunion of fracture and secondary muscle wasting are potential complications. […] Poor prognostic factors include the following: Age older than 50 years, Advanced disease (stage 3 or worse) at the time of diagnosis, Necrosis of more than one third of the weight-bearing area of the femoral head on MRI, Lateral involvement of femoral head (compared with medial lesions), Non-modifiable risk factors such as cumulative dose of corticosteroids (corticosteroid-induced AVN).
- #3 Diagnosis of Acute or Subacute Avascular Necrosis | CDA-AMChttps://www.cda-amc.ca/diagnosis-acute-or-subacute-avascular-necrosis
AVN has been described as a relatively common disease, but an estimate as to the number of Canadians affected by this affliction has not been found. According to the American Academy of Orthopedic Surgeons, the annual incidence of AVN in the US is estimated at 10,000 to 20,000 (3.26-6.51/100,000). A Japanese prognostic study reported that 11,400 patients sought medical care for idiopathic ONFH in 2004 (8.9/100,000). […] The diagnosis of AVN does not affect patient life expectancy. The consequences of not performing imaging tests should have no impact on mortality. […] Delayed diagnosis of AVN can have a serious impact on a patient’s quality of life. Once radiographic changes occur (stage II), most joints will collapse within 6 to 24 months, if untreated. At stage IV, the changes are irreversible. Replacement of the femoral head may be considered at stage IV, and by stage V, total hip replacement is required. The diagnostic imaging test results can have a moderate impact on morbidity or quality of life.
- #4 Avascular Necrosis of Femoral Head : Wheeless’ Textbook of Orthopaedicshttps://www.wheelessonline.com/joints/avascular-necrosis-of-femoral-head/
– in general, patients with confirmed AVN have a 70-80% chance of collapse after 3 years; […] – in the series of 72 hips (general population) w/ MRI changes c/w AVN (followed by Ito H, et al (1999)), 64% became symptomatic; […] – necrotic lesions greater than 2/3 of the wt bearing portion of the femoral head on T1 central coronal images; […] – of these hips 75% became symptomatic, where as 25% remain asymptomatic after 6 years; […] – in the study by Bizot P, et al (1998), 35 patients w/ bilateral AVN following bone marrow transplant were followed; […] – of these 70 hips, 56 hips went on to collapse;
- #5 Results of advanced core decompression in patients with osteonecrosis of the femoral head depending on age and sexâa prospective cohort study | Journal of Orthopaedic Surgery and Research | Full Texthttps://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018-020-01643-4
The study shows that the number of therapy failures is significantly higher in older patients, with 40 years of age marking the borderline. […] Patients’ sex does not seem to affect the outcome of treatment, and postoperative clinical scores appear to be identical with individuals not affected by therapy failure. […] Since age and sex are unalterable parameters, the study helps to provide valuable predictions regarding the chances of long-term hip survival after treatment of osteonecrosis. […] The current study shows a distinct age-dependent rate of hip survival of ONFH patients treated by advanced core decompression. Therapy failure is significantly more likely to be seen in patients over 40 years of age. […] Patients’ sex does not seem to affect treatment outcome. […] For the patients who did not experience therapy failure during follow-up, postoperative clinical scores were independent of the parameters age and sex, and the rehabilitation process was not affected. […] However, it does show that therapy results are strongly age-dependent and thus it enables valuable predictions regarding the chances of long-term hip survival.
- #6 Predictors of Core Decompression Success in Patients with Femoral Head Avascular Necrosishttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10479819/
Avascular necrosis of the femoral head typically occurs in the young population. Core decompression in the precollapse stage provides pain relief and preservation of the femoral head. The results of core decompression vary considerably despite the early diagnosis. […] A total of 207 hips were treated with core decompression surgery, and the overall success rate was 58%. […] In conclusion, we had an overall 58 % success rate in core decompression of femoral head avascular necrosis. Based on the results of this study, imaging evaluation and imaging-based classifications are the most valuable predictor factors for the success of core decompression. […] The higher grade of Kerboul, Ficat, ARCO classifications, multifocal avascular necrosis of the femoral head, smoking, opium, and corticosteroids were significantly associated with a higher failure rate after core decompression in univariate analysis.
- #7 Predictors of Core Decompression Success in Patients with Femoral Head Avascular Necrosishttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10479819/
In our study, the success rate in Ficat I and Ficat II stages was 93% and 46%, respectively, which are significantly different. […] The important point is that corticosteroid usage in our study was not a significant predictor of core decompression failure. […] Further analysis of the results also confirmed that higher Kerboul class, Ficat 2A class, and multifocal lesions are independent predictors of failure.
- #8 Diagnosis of Acute or Subacute Avascular Necrosis | CDA-AMChttps://www.cda-amc.ca/diagnosis-acute-or-subacute-avascular-necrosis
Timeliness interventions to preserve the joint are associated with better prognoses when the diagnosis of AVN is made early in the course of disease progression. In more advanced stages of the disease, when more of the joint is damaged, it becomes less likely that the natural joint can be preserved. […] Steinberg et al. have devised a quantitative system for staging AVN of the femoral head. Their evaluation of more than 1,000 hips during a period of 12 years provides evidence that early diagnosis and treatment can greatly improve prognosis and reduce morbidity.
- #9 Methods to predict osteonecrosis of femoral head after femoral neck fracture: a systematic review of the literature | Journal of Orthopaedic Surgery and Research | Full Texthttps://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018-023-03858-7
Femoral neck fracture (FNF) is a very common traumatic disorder and a major cause of blood supply disruption to the femoral head, which may lead to a severe long-term complication, osteonecrosis of femoral head (ONFH). Early prediction and evaluation of ONFH after FNF could facilitate early treatment and may prevent or reverse the development of ONFH. […] Incidence of ONFH after FNF ranges from 7 to 80%, with an average rate of about 25%. FNF is an important cause of ONFH. ONFH is an avascular bone necrosis disease caused by abnormal blood supply to the femoral head, leading to the ischemic necrosis of bone cells and bone marrow components. […] If ONFH is detected at an early stage before the collapse of the femoral head occurs, hip-preserving therapeutics, which include conservative treatments and hip-preserving operations, could be performed to delay or prevent the occurrence of late-stage ONFH.
- #10 Methods to predict osteonecrosis of femoral head after femoral neck fracture: a systematic review of the literature | Journal of Orthopaedic Surgery and Research | Full Texthttps://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018-023-03858-7
Therefore, early prediction and evaluation of ONFH after FNF could make early hip-preserving surgery possible, so they are important ways to reduce the incidence of ONFH with great clinical significance. […] After reviewing all the prediction methods, we recommend using dynamic enhanced MRI or single photon emission computed tomography/computed tomography in combination with the intraoperative observation of bleeding from the holes of proximal cannulated screws to predict ONFH after FNF. […] Moreover, micro-CT is a promising imaging technique in clinical practice.
- #11 Avascular Necrosis: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/333364-overview
Data on mortality rates associated with AVN are not available. Most data involve AVN of the hip. Mortality rates are low and vary based on the operative procedure used to treat AVN. […] Morbidity rates are high and depend on the underlying cause. Morbidity rates associated with AVN of the hip are high; the prevalence of long-term disability is significant. Despite advances in orthopedic procedures, most patients with advanced AVN require more than one hemiarthroplasty or total hip replacement during their lifetime. […] In a study that included 1706 patients who underwent total hip replacement for AVN of the femoral head, Lovecchio et al concluded that AVN is an independent risk factor for transfusion up to 72 hours postoperatively and for readmission up to 30 days postoperatively. Bleeding requiring transfusion was the most common medical complication, occurring in 19.6% of patients with AVN compared with 13.9% of those without AVN (P 0.001).
- #12 Avascular Necrosis – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537007/
Core decompression and hemiarthroplasty of the shoulder have good outcomes in treating AVN in the early stages. However, total shoulder arthroplasty has higher complication rates. Total shoulder arthroplasties are indicated for end-stage AVN but put the patient at risk for postoperative complications. […] In Preiser and Kienbck disease, the initial stages of AVN are treated with immobilization, but eventual surgical intervention is usually indicated. Surgical repair of the talus in AVN management tends to have significantly better outcomes in younger patients.
- #13 Avascular Necrosis (Osteonecrosis): What Is It, Symptoms, Causes & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14205-avascular-necrosis-osteonecrosis
Avascular necrosis is a painful bone condition that gets worse over time and can affect your mobility. […] Most people who have avascular necrosis eventually have surgery, including joint replacement. People who have avascular necrosis can also develop severe osteoarthritis. […] Treatment can slow the progress of avascular necrosis, but there is no cure.