Guzy gruczołów ślinowych
Leczenie
Guzy gruczołów ślinowych to rzadkie, heterogenne nowotwory wymagające wielodyscyplinarnego podejścia terapeutycznego. Podstawą leczenia jest chirurgia, której zakres zależy od wielkości, lokalizacji i charakteru guza, z naciskiem na całkowite usunięcie zmiany z marginesem zdrowych tkanek. W przypadku ślinianki przyusznej kluczowe jest zachowanie funkcji nerwu twarzowego, stosując monitorowanie nerwu podczas zabiegu. Radioterapia, głównie teleradioterapia wiązką zewnętrzną, pełni rolę leczenia uzupełniającego pooperacyjnego, szczególnie przy nowotworach o wysokim stopniu złośliwości, dodatnich marginesach, naciekaniu okołonerwowym lub obecności przerzutów w węzłach chłonnych. Zaawansowane techniki, takie jak radioterapia neutronowa i hiperfrakcjonowana radioterapia fotonowa, wykazują większą skuteczność w nieoperacyjnych lub nawrotowych przypadkach. Chemioterapia, oparta głównie na związkach platyny, antracyklinach i cyklofosfamidzie, ma ograniczone zastosowanie i jest stosowana w zaawansowanych stadiach lub leczeniu paliatywnym.
Guzy gruczołów ślinowych – Leczenie
Guzy gruczołów ślinowych stanowią rzadką i heterogenną grupę nowotworów, których leczenie wymaga kompleksowego i wielodyscyplinarnego podejścia. Terapia powinna być planowana przez zespół specjalistów doświadczonych w leczeniu nowotworów głowy i szyi, uwzględniając wiele czynników takich jak: typ histologiczny guza, stopień złośliwości, lokalizacja, zaawansowanie kliniczne oraz stan ogólny pacjenta.123 Dobór odpowiedniej metody leczenia ma kluczowe znaczenie nie tylko dla przeżycia pacjenta, ale również dla zachowania funkcji fizjologicznych, takich jak mowa, połykanie czy ekspresja twarzy.4
Leczenie chirurgiczne
Chirurgia pozostaje podstawową metodą leczenia większości guzów gruczołów ślinowych, zarówno łagodnych jak i złośliwych.567 Zakres zabiegu operacyjnego zależy od wielkości, lokalizacji i charakteru guza. Głównym celem jest całkowite usunięcie zmiany nowotworowej z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek.89
W zależności od zaawansowania i lokalizacji guza, zabiegi chirurgiczne mogą obejmować:10
- Usunięcie części zajętego gruczołu ślinowego – stosowane w przypadku małych guzów znajdujących się w łatwo dostępnej lokalizacji
- Całkowite usunięcie gruczołu ślinowego (parotidektomia, submandibulektomia) – w przypadku większych guzów
- Usunięcie gruczołu wraz z otaczającymi strukturami (nerwy twarzowe, przewody wyprowadzające, kości twarzoczaszki, skóra) – gdy guz naciska na sąsiadujące tkanki
- Usunięcie regionalnych węzłów chłonnych szyi (limfadenektomia) – gdy istnieje ryzyko przerzutów nowotworowych
W przypadku guzów ślinianki przyusznej, szczególnym wyzwaniem jest zachowanie funkcji nerwu twarzowego, który przebiega przez ten gruczoł. Doświadczeni chirurdzy stosują zaawansowane techniki monitorowania nerwu, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia.1415 Zakres zabiegu różni się w zależności od typu histologicznego – dla nowotworów o niskim stopniu złośliwości zlokalizowanych w powierzchownej części ślinianki przyusznej, minimalnym zabiegiem jest powierzchowna parotidektomia, podczas gdy dla innych zmian często wskazana jest całkowita parotidektomia.16
Po usunięciu guza, w niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie operacji rekonstrukcyjnej, szczególnie gdy usunięto nerwy, kości lub skórę.17 Operacje rekonstrukcyjne mają na celu przywrócenie funkcji i estetyki obszaru poddanego resekcji.18
Radioterapia
Radioterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych. Najczęściej stosowana jest jako leczenie uzupełniające po zabiegu chirurgicznym (radioterapia adjuwantowa), ale może być również stosowana jako samodzielna metoda leczenia w przypadkach, gdy zabieg chirurgiczny nie jest możliwy.192021
Wskazania do radioterapii pooperacyjnej obejmują:222324
- Nowotwory o wysokim stopniu złośliwości
- Bliskie lub dodatnie marginesy chirurgiczne
- Naciekanie nerwów (inwazja okołonerwowa)
- Naciekanie naczyń krwionośnych lub limfatycznych
- Obecność przerzutów w węzłach chłonnych
- Duże guzy (T3, T4)
- Specyficzne typy histologiczne (np. rak gruczołowo-torbielowaty)
Najczęściej stosowaną metodą radioterapii jest teleradioterapia wiązką zewnętrzną (external beam radiation), która wykorzystuje wysokoenergetyczne promieniowanie X do niszczenia komórek nowotworowych.2728 W niektórych ośrodkach stosuje się bardziej zaawansowane techniki, takie jak radioterapia neutronowa (fast-neutron beam therapy) oraz przyspieszona hiperfrakcjonowana radioterapia fotonowa, które wykazują większą skuteczność w leczeniu nieoperacyjnych lub nawrotowych nowotworów gruczołów ślinowych w porównaniu do konwencjonalnej radioterapii.293031
Radioterapia neutronowa jest szczególnie skuteczna w kontrolowaniu miejscowej choroby w przypadku nowotworów gruczołów ślinowych. Celem tej techniki jest maksymalizacja uszkodzenia guza przy jednoczesnej minimalizacji uszkodzenia zdrowych tkanek.32 Sesja terapeutyczna trwa zwykle od 30 do 60 minut, w zależności od złożoności schematu dostarczania leczenia.33
Radioterapia może być również stosowana jako leczenie paliatywne w celu złagodzenia objawów i poprawy jakości życia u pacjentów z zaawansowaną chorobą.3435
Chemioterapia
Chemioterapia odgrywa ograniczoną rolę w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych i nie jest uznawana za standardowe postępowanie.3637 Jest ona najczęściej stosowana w zaawansowanych stadiach choroby, gdy guz rozprzestrzenił się poza obszar głowy i szyi, lub w przypadkach nawrotu choroby.3839
Wskazania do stosowania chemioterapii obejmują:4041
- Zaawansowane stadia choroby
- Nowotwory przerzutowe
- Nawrót choroby po chirurgii i radioterapii
- Leczenie paliatywne
Schematy chemioterapii najczęściej stosowane w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych opierają się na związkach platyny, antracyklinach i cyklofosfamidzie.4243 W badaniach klinicznych oceniano między innymi:
- Schematy oparte na cisplatynie
- Kombinację cisplatyny, doksorubicyny i cyklofosfamidu (CAP) – zapewniającą wskaźniki odpowiedzi między 18-33%
- Terapię dwulekową składającą się z cisplatyny i antracykliny – dającą wskaźniki odpowiedzi około 25%
- Związki platyny w połączeniu z mitoksantronem lub winorelbiną
Pomimo ograniczonej skuteczności, chemioterapia oparta na związkach platyny pozostaje jedną z najczęściej stosowanych metod leczenia zaawansowanych nowotworów gruczołów ślinowych.46 W niektórych przypadkach chemioterapia może być łączona z radioterapią (chemioradioterapia) w celu zwiększenia jej skuteczności, ale takie podejście jest nadal przedmiotem badań klinicznych.4748
Terapie celowane
W ostatnich latach, dzięki postępom w zrozumieniu biologii nowotworów i badaniom molekularnym, zidentyfikowano specyficzne zmiany genetyczne i białka, które mogą stanowić potencjalne cele terapeutyczne w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych.4950 Terapie celowane są stosowane głównie w przypadkach zaawansowanej choroby, gdy inne metody leczenia przestają być skuteczne.51
Najbardziej obiecujące cele molekularne i odpowiadające im terapie to:5253
- Receptor androgenowy (AR) – ekspresja receptora androgenowego występuje często w raku przewodów ślinowych i raku gruczołowym NOS (niespecyficznym), z częstością do 90%. Terapia antyandrogenowa (ADT) jest opcją dla pacjentów z ekspresją AR. Stosowane leki to m.in. bikalutamid.
- HER2/neu – nadekspresja lub amplifikacja receptora HER2 jest raportowana w do 30% przypadków raka śluzowo-naskórkowego, 40% raka przewodów ślinowych i 20% raka gruczołowego NOS. Pacjenci z nadekspresją HER2 mogą odnieść korzyść z terapii anty-HER2, takiej jak trastuzumab i pertuzumab.
- Fuzje genu NTRK – u pacjentów z fuzją genu NTRK stosowane są inhibitory NTRK: larotrektynib (Vitrakvi) i entrektynib (Rozlytrek).
Szczególnie obiecujące wyniki odnotowano w badaniu fazy II obejmującym 57 pacjentów z rakiem przewodów ślinowych z nadekspresją HER2. Leczenie skojarzone trastuzumabem i docetakselem wykazało wskaźnik odpowiedzi 70,2% i medianę przeżycia całkowitego 39,7 miesiąca.57 Z kolei lenwatynib wykazał umiarkowaną aktywność w badaniu fazy II obejmującym 33 wcześniej leczonych pacjentów z rakiem gruczołowo-torbielowatym.58
Chociaż terapie celowane nie mogą wyleczyć zaawansowanego nowotworu gruczołów ślinowych, mogą pomóc w kontrolowaniu choroby przez pewien czas i wydłużyć życie niektórych pacjentów.59
Immunoterapia
Immunoterapia to stosunkowo nowa metoda leczenia, która pomaga układowi odpornościowemu zwalczać komórki nowotworowe.60 W przypadku nowotworów gruczołów ślinowych, immunoterapia nie jest jeszcze standardowym postępowaniem, ale może być rozważana w wybranych przypadkach.6162
Inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego są stosowane w wybranych przypadkach, głównie w zaawansowanych stadiach choroby.63 Immunoterapia może być rozważana w następujących sytuacjach:6465
- Nowotwory, których nie można usunąć chirurgicznie
- Zaawansowane nowotwory, które rozprzestrzeniły się do innych części ciała
- Nowotwory, które powróciły po wcześniejszym leczeniu
Badania kliniczne oceniające skuteczność immunoterapii w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych są w toku.6667
Leczenie w zależności od stadium i typu nowotworu
Strategia leczenia nowotworów gruczołów ślinowych zależy w dużej mierze od stadium i typu histologicznego nowotworu.6869 Poniżej przedstawiono ogólne zasady postępowania w zależności od stadium zaawansowania choroby:
Stadium I-II (wczesne stadium)
W przypadku nowotworów we wczesnym stadium, o niskim stopniu złośliwości, podstawowym leczeniem jest zabieg chirurgiczny, obejmujący usunięcie guza wraz z częścią lub całością zajętego gruczołu ślinowego.7071
Radioterapia pooperacyjna może być zalecana w przypadku:72
- Nowotworów o pośrednim lub wysokim stopniu złośliwości
- Raka gruczołowo-torbielowatego
- Niepełnej resekcji guza
- Dodatnich marginesów chirurgicznych
- Inwazji okołonerwowej
Stadium III-IV (zaawansowane stadium)
W przypadku nowotworów w zaawansowanym stadium zaleca się leczenie skojarzone:737475
- Rozległy zabieg chirurgiczny (usunięcie gruczołu ślinowego, okolicznych tkanek i węzłów chłonnych)
- Radioterapia pooperacyjna
- W wybranych przypadkach chemioterapia lub chemioradioterapia
W przypadku guzów nieoperacyjnych, podstawowym leczeniem jest radioterapia, czasami w połączeniu z chemioterapią.76 W najbardziej zaawansowanych przypadkach (stadium IVC) z przerzutami odległymi, opcje leczenia obejmują radioterapię neutronową, chemioterapię oraz terapie celowane.7778
Leczenie nawrotów
W przypadku nawrotu choroby, strategie leczenia mogą obejmować:7980
- Ponowny zabieg chirurgiczny, jeśli nawrót jest miejscowy i możliwy do usunięcia
- Radioterapię, jeśli nawrót jest miejscowy, ale nieoperacyjny
- Chemioterapię lub terapię celowaną w przypadku nawrotu z przerzutami odległymi
Badania kliniczne i nowe kierunki w leczeniu
Ze względu na rzadkość występowania i heterogenność nowotworów gruczołów ślinowych, pacjenci powinni rozważyć udział w badaniach klinicznych, które oceniają nowe metody leczenia.8182 Obecnie prowadzone są badania nad nowymi podejściami terapeutycznymi, takimi jak:8384
- Radiosensybilizatory – leki, które zwiększają wrażliwość komórek nowotworowych na radioterapię
- Nowe terapie celowane oparte na identyfikacji specyficznych zmian genetycznych w guzach
- Terapie immunologiczne
Personalizowane podejście do leczenia, oparte na charakterystyce molekularnej guza, może w przyszłości poprawić wyniki leczenia pacjentów z nowotworami gruczołów ślinowych.8586
Leczenie wspomagające i rehabilitacja
Leczenie nowotworów gruczołów ślinowych może wiązać się z różnymi skutkami ubocznymi i powikłaniami, które wpływają na jakość życia pacjentów. Dlatego istotnym elementem postępowania jest kompleksowa opieka wspomagająca i rehabilitacja.8788
W zależności od rodzaju przeprowadzonego leczenia, pacjenci mogą wymagać:899091
- Rehabilitacji mowy i połykania – w celu zachowania lub przywrócenia funkcji w przypadku uszkodzenia nerwów lub mięśni
- Rekonstrukcji twarzy – w przypadku rozległych zabiegów chirurgicznych
- Fizjoterapii – w celu złagodzenia sztywności mięśni twarzy, szczęki, szyi i ramion po operacji lub radioterapii
- Wsparcia żywieniowego – w przypadku trudności z połykaniem
- Leczenia objawowego – w przypadku suchości jamy ustnej, bólu i innych objawów związanych z leczeniem
Opieka paliatywna może być również istotnym elementem leczenia pacjentów z zaawansowaną chorobą, pomagając w złagodzeniu objawów i poprawie jakości życia.9293
Kompleksowe podejście do terapii guzów gruczołów ślinowych
Leczenie guzów gruczołów ślinowych wymaga indywidualnego podejścia i często zaangażowania wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów.9495 Decyzje terapeutyczne opierają się na dokładnej analizie typu histologicznego guza, stopnia złośliwości, zaawansowania klinicznego oraz stanu ogólnego pacjenta.9697
Podstawowym leczeniem większości guzów gruczołów ślinowych jest zabieg chirurgiczny, często uzupełniany radioterapią w przypadku guzów o wysokim stopniu złośliwości lub niekompletnej resekcji.9899 Chemioterapia ma ograniczoną skuteczność i jest stosowana głównie w zaawansowanych stadiach choroby lub jako leczenie paliatywne.100
Postępy w dziedzinie biologii molekularnej i medycyny spersonalizowanej otwierają nowe możliwości leczenia, szczególnie dla pacjentów z zaawansowaną chorobą. Terapie celowane, ukierunkowane na specyficzne zmiany genetyczne lub białka, mogą stanowić obiecującą opcję dla wybranych pacjentów.101102
Ze względu na rzadkość występowania i złożoność nowotworów gruczołów ślinowych, zalecane jest leczenie pacjentów w ośrodkach specjalistycznych, mających doświadczenie w tej dziedzinie, oraz rozważenie udziału w badaniach klinicznych.103104
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.