Erytrocytoza
Epidemiologia
Erytrocytoza, definiowana jako podwyższona liczba erytrocytów, występuje z częstością około 0,3% w populacji ogólnej, z wyższą częstością u kobiet powyżej 70 roku życia (około 1%) i stabilną u mężczyzn (około 0,3-0,5%). Pierwotna erytrocytoza (czerwienica prawdziwa) ma zapadalność 0,7-2,6 na 100 000 osób rocznie w USA, z różnicami geograficznymi (np. 44-57/100 000 w USA, 6,7/milion w Izraelu). Wtórna erytrocytoza jest częstsza, choć trudna do dokładnego oszacowania, z częstością niewyjaśnionej erytrocytozy na poziomie 35,1/100 000 w badaniu NHANES. Kryteria WHO z 2016 roku obniżyły progi diagnostyczne hemoglobiny do 165 g/L i hematokrytu do 49% u mężczyzn oraz 160 g/L i 48% u kobiet, co zwiększyło wykrywalność erytrocytozy, zwłaszcza u mężczyzn ambulatoryjnych (4,1%). Czynniki ryzyka obejmują niemodyfikowalne (wiek, płeć męska, rasa biała, pochodzenie europejskie) oraz modyfikowalne (palenie, otyłość, nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia). Erytrocytoza potransplantacyjna występuje u 8-15% biorców nerki, a terapia testosteronem zwiększa ryzyko erytrocytozy nawet o 315%, z częstością od 5% do 66% (hematokryt >0,50). Diagnostyka wymaga systematycznego podejścia, a wczesne skierowanie do hematologa jest wskazane u pacjentów z cechami czerwienicy prawdziwej lub idiopatycznej erytrocytozy.
- Epidemiologia erytrocytozy
- Częstość występowania erytrocytozy
- Charakterystyka demograficzna pacjentów z erytrocytozą
- Czynniki ryzyka erytrocytozy
- Erytrocytoza w szczególnych populacjach
- Nadzór i wykrywanie erytrocytozy
- Zachorowalność i śmiertelność związana z erytrocytozą
- Choroby współistniejące i erytrocytoza
- Hematopoeza klonalna a erytrocytoza
- Wyzwania w nadzorze nad erytrocytozą
- Wnioski i implikacje
Epidemiologia erytrocytozy
Erytrocytoza (czerwienica) to stan charakteryzujący się zwiększoną liczbą krwinek czerwonych i jest częstym powodem konsultacji hematologicznych. Epidemiologia erytrocytozy różni się w zależności od jej typu – pierwotnej (czerwienica prawdziwa) lub wtórnej – oraz od badanej populacji i przyjętych kryteriów diagnostycznych.12
Częstość występowania erytrocytozy
Dane epidemiologiczne wskazują, że występowanie erytrocytozy w populacji ogólnej wynosi około 0,3% przy zastosowaniu ścisłych kryteriów diagnostycznych. U kobiet częstość występowania erytrocytozy stopniowo wzrasta z wiekiem, osiągając około 1% w populacji powyżej 70 roku życia. U mężczyzn częstość jest stosunkowo stabilna we wszystkich grupach wiekowych (około 0,3%), z niewielkim wzrostem do 0,5% u mężczyzn powyżej 70 roku życia.3
Częstość występowania pierwotnej erytrocytozy (czerwienicy prawdziwej) szacuje się na:
- 44-57 przypadków na 100 000 osób w Stanach Zjednoczonych45
- 22 przypadki na 100 000 populacji według badań z Connecticut67
- 6,7 przypadków na milion populacji w Izraelu8
- 30 przypadków na 100 000 populacji w Szwecji i Włoszech9
- 9,2 przypadków na milion mieszkańców w Norwegii10
- Roczna zapadalność wynosi 0,7-2,6 na 100 000 w USA11
Wtórna erytrocytoza jest uznawana za znacznie częstszą niż pierwotna, jednak dokładna częstość jej występowania jest trudna do określenia ze względu na różnorodność przyczyn i ograniczone dane.1213 W jednym z badań wykorzystującym dane NHANES, częstość występowania niewyjaśnionej erytrocytozy oszacowano na 35,1 przypadków na 100 000 osób, przy czym była ona wyższa wśród mężczyzn oraz w grupach wiekowych 50-59 i 60-69 lat.14
Warto zauważyć, że po wprowadzeniu kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2016 roku, obniżających progi diagnostyczne hemoglobiny i hematokrytu do 165g/L i 49% u mężczyzn oraz 160g/L i 48% u kobiet, szacuje się, że 4,1% mężczyzn (pacjentów ambulatoryjnych) ma poziomy hemoglobiny przekraczające te wartości.15
Charakterystyka demograficzna pacjentów z erytrocytozą
Dane demograficzne dotyczące erytrocytozy wskazują na pewne wzorce występowania:
- Płeć: Czerwienica prawdziwa występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, ze stosunkiem mężczyzn do kobiet wynoszącym od 1,2:1 do 2,2:1161718
- Wiek: Mediana wieku diagnozy czerwienicy prawdziwej wynosi około 60-64 lata, a pacjentów rzadko diagnozuje się przed 40 rokiem życia192021
- Pochodzenie etniczne: Czerwienica prawdziwa występuje we wszystkich rasach, ale wydaje się być częstsza wśród Żydów pochodzenia wschodnioeuropejskiego niż wśród innych Europejczyków i Azjatów2223
Badanie z kliniki Mayo wykazało, że częstość występowania czerwienicy prawdziwej u osób w wieku 40 lat lub młodszych wynosi około 12%, podczas gdy do 25% diagnoz stawia się przed 50 rokiem życia.2425
Czynniki ryzyka erytrocytozy
Do czynników ryzyka erytrocytozy, w szczególności czerwienicy prawdziwej, należą:2627
Niemodyfikowalne czynniki ryzyka:
- Starszy wiek
- Płeć męska
- Rasa biała
- Pochodzenie europejskie
Modyfikowalne czynniki ryzyka:
- Palenie tytoniu
- Otyłość
- Nadciśnienie tętnicze
- Cukrzyca
- Hiperlipidemia
W przypadku młodych dorosłych z erytrocytozą, badania wykazały, że czynniki związane ze stylem życia, takie jak palenie i otyłość, są nadreprezentowane w tej populacji w porównaniu z populacją ogólną.28
Erytrocytoza w szczególnych populacjach
Erytrocytoza u młodych dorosłych
Diagnoza erytrocytozy u młodych dorosłych może stanowić wyzwanie diagnostyczne. Badania sugerują, że w tej grupie wiekowej erytrocytoza jest głównie wtórna do czynników zewnętrznych stymulujących erytropoezę, często związanych z niewłaściwym stylem życia.29 Pomimo istnienia algorytmów diagnostycznych, młodzi dorośli z erytrocytozą często nie są kierowani do specjalistów lub nie mają odpowiedniego dalszego monitorowania po wstępnej diagnostyce.30
Erytrocytoza potransplantacyjna (PTE)
Erytrocytoza potransplantacyjna (PTE) występuje u 8-15% biorców przeszczepu nerki; niektóre badania odnotowały częstość występowania nawet do 22%. Interesujące jest to, że częstość występowania PTE wydaje się zmniejszać. Erytrocytoza definiowana jako hemoglobina >17 g/dl była zgłaszana u 19% osób po przeszczepie w latach 1993-1996, ale tylko u 8% tych, którzy przeszli przeszczep w latach 1997-2005, i 7% tych, którzy przeszli przeszczep w latach 2010-2013.31
Erytrocytoza związana z terapią testosteronem
Erytrocytoza jest najczęstszym działaniem niepożądanym zgłaszanym w randomizowanych badaniach kontrolowanych dotyczących terapii testosteronem. Mężczyźni otrzymujący terapię testosteronem mają 315% większe ryzyko rozwoju erytrocytozy w porównaniu z grupą kontrolną. Częstość występowania erytrocytozy (hematokryt >0,50) u mężczyzn z hipogonadyzmem leczonych testosteronem waha się między 5% a 66%.32
Czynniki ryzyka rozwoju erytrocytozy po terapii testosteronem obejmują:33
- Obturacyjny bezdech senny
- Zaawansowany wiek
- Otyłość
- Cukrzyca typu II
- Podwyższony wyjściowy poziom hematokrytu (>50%)
- Zamieszkiwanie na dużych wysokościach
- Rodzaj preparatu testosteronu, dawkę i farmakokinetykę
Nadzór i wykrywanie erytrocytozy
Erytrocytoza jest często wykrywana przypadkowo podczas rutynowych badań laboratoryjnych wykazujących trwałe podwyższenie poziomu hematokrytu (≥52% u mężczyzn i ≥48% u kobiet).34 Systematyczne podejście do oceny klinicznej i laboratoryjnej każdego pacjenta jest wskazane, aby rozważyć różne możliwości diagnostyczne i zidentyfikować podstawową etiologię erytrocytozy w celu sformułowania odpowiedniego planu skierowania do specjalisty i zarządzania.35
Dokładny wywiad medyczny i staranne badanie fizykalne uzupełnione ukierunkowaną początkową oceną laboratoryjną umożliwi lekarzowi ogólnemu ustalenie etiologii erytrocytozy w większości przypadków.36 Pacjenci z klinicznymi i laboratoryjnymi cechami sugerującymi czerwienicę prawdziwą oraz ci, u których nie ma wyraźnej podstawowej choroby znanej jako przyczyna erytrocytozy, odnoszą korzyści z wczesnego skierowania do hematologa w celu dalszej specjalistycznej oceny diagnostycznej i rozważenia terapii.37
Zachorowalność i śmiertelność związana z erytrocytozą
Erytrocytoza, gdy jest definiowana przy użyciu ścisłych kryteriów, wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz śmiertelnością ogólną.3839 W wielozmiennym modelu zaobserwowano zwiększoną śmiertelność ogólną (HR 1,7; 95% CI 1,2-2,6; P = 0,003) i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych (HR 2,2; 95% CI 1,0-4,6; P = 0,042) u osób z erytrocytozą.40
Występowanie erytrocytozy (według ścisłych kryteriów) było związane z zawałem mięśnia sercowego, stosowaniem leków przeciwzakrzepowych i złożonymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi.41 Związek między erytrocytozą a wynikami sercowo-naczyniowymi był silniejszy u osób z współistniejącą cytozą niż u osób z izolowaną erytrocytozą.42
Co istotne, wskaźniki zdarzeń zakrzepowo-zatorowych przed diagnozą były porównywalne zarówno w populacjach z czerwienicą prawdziwą, jak i wtórną erytrocytozą, co sugeruje, że z punktu widzenia zakrzepicy wtórna erytrocytoza może nie być tak łagodna, jak sugerowały niektóre raporty.43
Choroby współistniejące i erytrocytoza
Erytrocytoza była związana z wyższymi średnimi poziomami MCV (średniej objętości krwinki) oraz wyższymi wskaźnikami leukocytozy i trombocytozy.44 W badaniach wykazano również, że klasyczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (wiek, nadciśnienie, otyłość itp.) znacząco łączą się z ryzykiem zakrzepicy, podkreślając znaczenie kontrolowania tych czynników ryzyka zarówno u pacjentów z czerwienicą prawdziwą (oprócz docelowych wartości hematokrytu), jak i u pacjentów z wtórną erytrocytozą.45
Erytrocytoza może również współistnieć z innymi schorzeniami, takimi jak zespół Gitelmana i cukrzyca typu 1, chociaż takie skojarzenia są rzadkie.46 Podobnie, wtórna erytrocytoza może być związana z otyłością47 oraz może występować na dużych wysokościach, co doprowadziło do specjalnych badań nad patologiczną erytrocytozą wysokogórską.48
Hematopoeza klonalna a erytrocytoza
Erytrocytoza była związana z wysokim występowaniem hematopoezy klonalnej (38%), w tym mutacji JAK2 V617F (5,3%) i BCOR/BCORL1 (16%).49 Jednak większość pacjentów z idiopatyczną erytrocytozą (IE) (71,4%) nie wykazuje dowodów na hematopoezę klonalną, co potwierdza hipotezę, że IE są w dużej mierze spowodowane zaburzeniami nieneoplastycznymi.50
Dane sugerują, że duża część przypadków IE jest reprezentowana przez zaburzenia linii germinalnej, charakteryzujące się obecnością powtarzających się wariantów linii germinalnej występujących na ścieżkach JAK/STAT, hipoksji i metabolizmu żelaza, wśród nich: JAK3-V722I i HIF1A-P582S.51
Wyzwania w nadzorze nad erytrocytozą
Istnieją pewne wyzwania związane z nadzorem i monitorowaniem erytrocytozy na poziomie populacyjnym:5253
- System diagnostyczny oparty na kodach ICD prowadzi do błędnej identyfikacji w znacznej części przypadków
- Stanowi to problem dla wykrywania przypadków czerwienicy prawdziwej lub wtórnej erytrocytozy przez rejestry oparte na ICD i badania z nich wynikające
- Liczne zmienne, duża liczba niewyjaśnionych przypadków oraz błędna identyfikacja erytrocytozy obserwowana w niektórych przypadkach sprawiają, że gromadzenie danych jest złożone
- Błędna identyfikacja tych przypadków może być zgodna z obecnie niskim zgłaszanym wskaźnikiem danych dotyczących wtórnej erytrocytozy
Wpływ błędnego przypisania kodów diagnostycznych może mieć wpływ na interwencje wykorzystujące dane z rejestrów zdrowia publicznego, nadzoru i kontroli chorób na poziomie populacji.54 Potrzebne są dodatkowe badania w celu lepszego zrozumienia epidemiologii wtórnej erytrocytozy.55
Stosowanie modalności przechwytywania danych ICD ma kluczowe znaczenie dla dokładnej identyfikacji określonych populacji zainteresowania w celu prowadzenia badań retrospektywnych; jednak ograniczenia są związane z możliwymi błędnie zdiagnozowanymi przypadkami.56 Badania oparte wyłącznie na kodach ICD mogą mieć potencjalny wpływ na zdrowie publiczne i opiekę nad pacjentem, a ograniczenia muszą być brane pod uwagę przy przekazywaniu wyników badań.57
Wnioski i implikacje
Dane epidemiologiczne wskazują, że erytrocytoza, gdy jest definiowana przy użyciu ścisłych kryteriów, jest związana z zachorowalnością i śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz śmiertelnością ogólną. Głównym celem terapii w erytrocytozie powinno być zmniejszenie ryzyka zakrzepicy poprzez kontrolę poziomów hematokrytu.58
Algorytm trzystopniowy jest użytecznym narzędziem do codziennej klinicznej oceny erytrocytozy. Wtórne przyczyny erytrocytozy powinny być systematycznie sprawdzane, a pacjenci z idiopatyczną erytrocytozą kierowani na badania genetyczne. Tylko pacjenci ze znaną etiologią erytrocytozy mogą być odpowiednio leczeni.59
Wytyczne dotyczące leczenia erytrocytozy nieklonalnej nie są jasne. Kontrastuje to z czerwienicą prawdziwą, gdzie utrzymywanie hematokrytu poniżej 0,45 za pomocą upustów krwi, leków przeciwpłytkowych i cytoredukcji u pacjentów wysokiego ryzyka są podstawowymi elementami leczenia.60
Chociaż dąży się do operacyjnego rozróżnienia między różnymi formami erytrocytozy, dane porównawcze oceniające populacje z wtórną erytrocytozą i czerwienicą prawdziwą są skąpe. Te, które istnieją, wskazują na różne profile kliniczne, podczas gdy doniesienia o wynikach, w tym zakrzepicy, były niespójne.61
Obecne obserwacje wymagają ponownej oceny praktyk diagnostycznych i zarządzania oraz budzą obawy o potencjalnie zwiększone powikłania zakrzepowe w tej niedostatecznie zbadanej populacji.62
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.