Celiakia
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Celiakia jest autoimmunologiczną chorobą zapalną dwunastnicy, wywołaną przez gluten u osób genetycznie predysponowanych. Rokowanie jest dobre przy wczesnej diagnozie i ścisłym przestrzeganiu diety bezglutenowej, co umożliwia regenerację błony śluzowej jelita, szczególnie u dzieci (wskaźnik regeneracji 65%, CI: 0,44-0,85) w porównaniu do dorosłych (24%, CI: 0,15-0,33). Czynniki wpływające na rokowanie to wiek w momencie diagnozy, stopień uszkodzenia histologicznego, płeć (lepsza regeneracja u mężczyzn) oraz czas opóźnienia rozpoznania. Monitorowanie obejmuje ocenę objawów klinicznych, oznaczanie przeciwciał anty-TG2 IgA i EMA, a biopsję powtarza się przy utrzymaniu podwyższonych poziomów przeciwciał po 6-12 miesiącach leczenia. Około 5% pacjentów rozwija celiakię oporną na leczenie (RCD), charakteryzującą się złym rokowaniem i wysoką 5-letnią śmiertelnością (30%), z czynnikami ryzyka takimi jak wiek, nieprawidłowe limfocyty śródnabłonkowe i niski poziom albuminy.
- Wprowadzenie do prognozy w celiakii
- Regeneracja bariery jelitowej
- Celiakia oporna na leczenie
- Ryzyko podwyższonej śmiertelności
- Ryzyko nowotworów
- Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych
- Stany celiakii i przejście do utajenia
- Znaczenie predykcji genetycznej
- Powikłania długoteminowej celiakii
- Celiakia niereagująca u dzieci
- Zalecenia dotyczące monitorowania
Wprowadzenie do prognozy w celiakii
Celiakia (choroba trzewna) to choroba autoimmunologiczna obejmująca wiele narządów, którą charakteryzuje stan zapalny dwunastnicy u osób genetycznie predysponowanych, wywołany spożyciem glutenu. Rokowanie w przypadku prawidłowo zdiagnozowanej i leczonej choroby trzewnej jest doskonałe, a większość uszkodzeń spowodowanych chorobą może zostać cofnięta po wprowadzeniu diety bezglutenowej.12 Choroba jest w pełni odwracalna u większości pacjentów, jeśli unikają oni pokarmów zawierających gluten, a objawy kliniczne zwykle ustępują w ciągu dni do tygodni od wprowadzenia diety.34
Czynniki wpływające na rokowanie
Rokowanie pacjentów z celiakią zależy od kilku istotnych czynników:
- Wiek w momencie diagnozy – młodszy wiek zwiększa szanse na całkowitą regenerację śluzówki jelita56
- Stopień początkowego uszkodzenia histologicznego – mniejsze uszkodzenie zwiększa szanse na pełne wyleczenie6
- Płeć – u mężczyzn obserwuje się lepszą regenerację błony śluzowej jelita6
- Ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej – kluczowy czynnik wpływający na rokowanie3
- Czas opóźnienia diagnozy – dłuższy czas do rozpoznania zwiększa ryzyko powikłań3
Regeneracja bariery jelitowej
Regeneracja błony śluzowej jelita jest jednym z najważniejszych wskaźników prognostycznych w celiakii. Meta-analiza 37 badań obserwacyjnych wykazała, że całkowity wskaźnik regeneracji błony śluzowej wynosi średnio około 36% (CI: 0,28-0,44).5 Istnieją jednak znaczące różnice między populacją pediatryczną a dorosłymi:
- Dzieci wykazują wyższy wskaźnik całkowitej regeneracji śluzówki: 65% (CI: 0,44-0,85) w porównaniu do 24% u dorosłych (CI: 0,15-0,33)5
- Ustąpienie zaniku kosmków jest częstsze u dzieci (74%) niż u dorosłych (58%)5
Wczesna diagnoza, a co za tym idzie wczesne wprowadzenie diety bezglutenowej, prowadzi do wyższych wskaźników regeneracji błony śluzowej, co może zmniejszyć częstość niekorzystnych wyników w dłuższej perspektywie.6 Analiza regresji wykazała, że bardziej nasilone uszkodzenie histologiczne w momencie diagnozy oraz płeć żeńska są ściśle związane z niższymi wskaźnikami regeneracji śluzówki.6
Monitorowanie regeneracji
Monitorowanie stanu pacjentów z celiakią jest obszarem, który wymaga dalszych badań. Obecne podejście zaleca:
- Regularne wizyty kontrolne, zazwyczaj w odstępach rocznych, choć w przypadku celiakii niereagującej na leczenie odstępy mogą być krótsze7
- Ocenę objawów klinicznych – ustąpienie objawów klinicznych jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym w celiakii, mimo że nie zawsze koreluje z całkowitym wygojeniem błony śluzowej8
- Oznaczanie przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-TG2 IgA) i przeciwciał przeciwko endomysium (EMA), choć mają one niską czułość w identyfikacji utrzymującego się zaniku kosmków podczas długotrwałej diety bezglutenowej7
Obecnie brak wystarczających dowodów sugerujących, że rutynowe powtarzanie biopsji u dorosłych pacjentów z celiakią istotnie zmienia wyniki leczenia.8 Jeśli poziomy przeciwciał są podwyższone po 6-12 miesiącach odpowiedniego leczenia dietetycznego, należy rozważyć powtórzenie biopsji.9
Celiakia oporna na leczenie
Celiakia oporna na leczenie (ang. refractory celiac disease, RCD) występuje u około 5% pacjentów pomimo ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej.14 Charakteryzuje się objawami zespołu złego wchłaniania, utratą masy ciała, biegunką, wzdęciem brzucha i anemią.1
W analizie obejmującej 232 pacjentów z celiakią oporną na leczenie z siedmiu ośrodków, zaobserwowano następujące wyniki:
- 51 zgonów w okresie 5-letniej obserwacji (skumulowana 5-letnia śmiertelność z wszystkich przyczyn = 30%)10
- Czynniki znacząco powiązane z 5-letnią śmiertelnością obejmowały:
Rokowanie dla pacjentów z celiakią oporną na leczenie, którzy nie reagują na odstawienie glutenu i leczenie kortykosteroidami, jest ogólnie złe.1 Ci pacjenci powinni być skierowani do gastroenterologa w celu ponownego rozważenia diagnozy lub agresywnego leczenia opornej celiakii, które może wymagać zastosowania kortykosteroidów i leków immunomodulujących.9
Ryzyko podwyższonej śmiertelności
Badania wykazują, że osoby z celiakią mają niewielkie, ale istotnie zwiększone ryzyko śmiertelności. Największe badanie tego typu, które wykorzystało długoterminowe dane medyczne pacjentów z celiakią w Szwecji między 1969 a 2017 rokiem, wykazało:
- Podwyższone ryzyko śmiertelności ze wszystkich przyczyn łącznie11
- Nieznacznie, ale istotnie wyższe ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów lub chorób układu oddechowego (takich jak grypa i zapalenie płuc)11
- Ryzyko śmiertelności dotyczyło wszystkich grup wiekowych, ale było najbardziej podwyższone wśród dorosłych między 18 a 39 rokiem życia11
- Ryzyko było najwyższe w pierwszym roku po diagnozie, ale pozostawało istotne nawet po 10 latach stosowania diety bezglutenowej11
Dowody sugerują, że ryzyko śmiertelności wzrasta proporcjonalnie do opóźnienia diagnozy i wyraźnie zależy od diety; osoby, które nie przestrzegają diety bezglutenowej, mają zwiększone ryzyko śmiertelności, nawet 6-krotnie wyższe niż populacja ogólna.3
Ryzyko nowotworów
Pacjenci z celiakią są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów, ze szczególną predyspozycją do pewnych typów nowotworów jelitowych, chłoniaków i nowotworów jamy ustnej i gardła.12 Wyższy wskaźnik śmiertelności u pacjentów z celiakią jest związany z kilkoma typami nowotworów.12
Jedno z najnowszych ogólnokrajowych badań kohortowych w Szwecji informuje, że pacjenci z celiakią mają ogólnie zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów, szczególnie ci, u których celiakię zdiagnozowano po 40 roku życia, ze szczególną predyspozycją do chłoniaków, nowotworów jamy ustnej i gardła oraz raka jelita.12
Specyficzne ryzyko nowotworów
- Chłoniak T-komórkowy związany z enteropatią (EATL) – ryzyko EATL jest silnie związane z diagnozą celiakii12
- Wiele badań potwierdza, że pacjenci z celiakią z utrzymującym się zanikiem kosmków są narażeni na zwiększone ryzyko nowotworów limfoproliferacyjnych, szczególnie EATL, w porównaniu z populacją ogólną13
- Przestrzeganie diety bezglutenowej wykazało skuteczne hamowanie rozwoju EATL13
- Ryzyko rozwoju gruczolakoraka jelita cienkiego, nawet stosunkowo niskie, powinno być starannie rozważone, będąc wyższym u pacjentów z celiakią w porównaniu do zdrowych osób13
- Przewlekły stan zapalny prowadzi do zwiększonego ryzyka raka jelita cienkiego. Badania pokazują, że około 7% osób z celiakią rozwija chłoniaki jelitowe, zwykle po kilku dekadach. Istnieje również nieznacznie zwiększone ryzyko gruczolakoraka jelita i nowotworów przełyku14
Ogólnie, oprócz przestrzegania diety bezglutenowej, wszystkim pacjentom z celiakią zaleca się powszechnie akceptowane rekomendacje zdrowego stylu życia zapobiegającego ryzyku nowotworów.13
Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych
Badania wskazują na zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z celiakią, pomimo niższej częstości występowania tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego:
- Osoby z celiakią miały niższą częstość występowania tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak skurczowe ciśnienie krwi, całkowity cholesterol i wskaźnik masy ciała, ale wyższe ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych niż osoby bez celiakii15
- Celiakia była związana z 27% zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z uczestnikami, którzy nie mieli celiakii (współczynnik ryzyka 1,27 (95% przedział ufności 1,11 do 1,45))15
- Wyniki pozostały podobne po dalszym dostosowaniu do czynników stylu życia (1,27 (1,11 do 1,45)), podczas gdy dostosowanie do czynników ryzyka sercowo-naczyniowego zwiększyło siłę związku (1,44 (1,26 do 1,65))15
Zaobserwowano zależność typu dawka-odpowiedź między czasem od diagnozy celiakii a ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych:16
- W porównaniu z osobami, które nie mają celiakii, osoby, które miały celiakię przez mniej niż 10 lat, miały o 30% zwiększone ryzyko (model C 1,30 (95% przedział ufności 1,07 do 1,57))16
- Osoby, które miały celiakię przez 10 lat lub dłużej, miały o 34% zwiększone ryzyko (1,34 (1,11 do 1,61), wartość P dla trendu 0,001)16
Badanie to podkreśla znaczenie chorób sercowo-naczyniowych jako potencjalnego powikłania celiakii.16
Stany celiakii i przejście do utajenia
Długoterminowe badanie obserwacyjne 61 pacjentów z celiakią zdiagnozowanych w dzieciństwie wykazało, że długotrwała latencja (utajenie) rozwinęła się u około 20% pacjentów z celiakią, którzy pozostali bez objawów po ponownym wprowadzeniu glutenu.17 Ta latencja może być przejściowa, dlatego regularne monitorowanie jest obowiązkowe.17
Utrzymywanie się immunologicznych „piętna” celiakii i ryzyko nawrotu wskazują jednak, że tego stanu remisji nie należy uważać za ostateczne wyleczenie, ale za powrót do utajenia, który wymaga regularnej obserwacji.17 Większość pacjentów z celiakią zdiagnozowanych w dzieciństwie, którzy powrócili do normalnej diety, ma aktywną celiakię w wieku dorosłym, nawet przy braku objawów.17 Tych pacjentów należy badać pod kątem obecności zaniku kosmków i osteopenii oraz doradzać powrót do diety bezglutenowej w przypadku utrzymującego się zaniku kosmków.17
Znaczenie predykcji genetycznej
Predykcja genomowa ma na celu wykorzystanie ogólnogenomowych danych genetycznych dla lepszej diagnostyki chorób i oceny ryzyka. W przypadku celiakii badania pokazują, że połączenie testów HLA z oceną wariantów spoza układu HLA może znacząco poprawić przewidywanie ryzyka choroby:
- Dodanie 57 wariantów spoza HLA do testów HLA wykazało statystycznie istotną poprawę w porównaniu z wynikami z modeli opartych tylko na HLA, HLA plus 10 SNP i HLA plus 26 SNP18
- Zdolność identyfikacji podgrup osób o skrajnym ryzyku lub niższym ryzyku celiakii umożliwi dokładniejszą klasyfikację uczestników badań w badaniach klinicznych18
- Z klinicznego punktu widzenia istnieje kilka grup osób z grupy ryzyka, które będą wymagały okresowych badań serologicznych w kierunku celiakii przez całe życie18
Genomowe wskaźniki ryzyka, które wykorzystują ogólnogenomowe SNP, allele HLA i substytucje aminokwasów, zapewniły najwyższą moc predykcyjną u osób, które są DQ2.5+, przewyższając podejścia oparte na małej liczbie dobrze znanych haplotypów ryzyka lub modeli samych SNP.19 Ta ulepszona moc predykcyjna bezpośrednio przekłada się na zdolność lepszej stratyfikacji osób DQ2.5+ według ryzyka celiakii, co oznacza, że na każdy uzasadniony test można uniknąć dwóch badań kontrolnych u osób, u których celiakia prawdopodobnie się nie rozwinie, co poprawia zarówno opiekę nad pacjentem, jak i świadczenie opieki zdrowotnej.19
Powikłania długoteminowej celiakii
Jeśli celiakia pozostaje niezdiagnozowana przez wiele lat lub pacjent nie przestrzega diety bezglutenowej, skutki mogą być poważniejsze i długotrwałe. Niedożywienie może wpływać na układ nerwowy i szkieletowy, a niektóre z tych efektów są trudne do odwrócenia, szczególnie gdy występują podczas rozwoju w dzieciństwie.2
Powikłania chronicznego niedożywienia
- Krzywica u dzieci lub osteomalacja u dorosłych2
- Osteopenia i osteoporoza2
- Trwałe uszkodzenia szkliwa zębów2
- Wpływ na układ nerwowy (neuropatia obwodowa), w tym mrowienie i drętwienie, skurcze mięśni oraz problemy z równowagą i koordynacją (ataksja)2
- Opóźnienia we wzroście i rozwoju u dzieci, niski wzrost2
- Zaburzenia uwagi i trudności w uczeniu się2
Powikłania przewlekłego stanu zapalnego
- Osłabiona odporność – gdy układ odpornościowy jest przewlekle nadaktywny, ma mniej zasobów do zwalczania ostrego ataku, takiego jak infekcja. Może to zwiększyć podatność na choroby i sprzyjać rozwojowi innych chorób autoimmunologicznych14
- Badania pokazują, że szansa na rozwój innego schorzenia autoimmunologicznego wzrasta im dłużej celiakia pozostaje nieleczona14
- Sama celiakia może również coraz wolniej reagować na leczenie. Osoby, które pozostają nieleczone dłużej, są najbardziej narażone na rozwój choroby opornej na leczenie14
Celiakia niereagująca u dzieci
Choć dzieci z celiakią zazwyczaj dobrze reagują na dietę bezglutenową, z szybką poprawą większości objawów, szczególnie objawów żołądkowo-jelitowych, udokumentowano również występowanie tzw. „celiakii niereagującej” (NRCD, definiowanej jako brak odpowiedzi klinicznej i/lub laboratoryjnej na dietę bezglutenową po 12 miesiącach), która dotyka około 15% nowo zdiagnozowanych dzieci.3
Najpoważniejsze powikłania celiakii, a mianowicie oporna celiakia i nowotwory przewodu pokarmowego różnego typu, a w szczególności chłoniak T-komórkowy związany z enteropatią (EATL), nie były zgłaszane u pacjentów pediatrycznych.3
Zalecenia dotyczące monitorowania
Pacjenci i rodziny mogą potrzebować częstej edukacji żywieniowej i oceny zgodności z zaleceniami dietetycznymi. Grupy wsparcia mogą być pomocne w utrzymaniu diety.9 U pacjentów, u których poziomy przeciwciał są podwyższone po 6-12 miesiącach odpowiedniego leczenia dietetycznego, należy rozważyć powtórzenie biopsji.9
Około 5% pacjentów z celiakią jest opornych na dietę bezglutenową. Tacy pacjenci powinni być skierowani do gastroenterologa w celu ponownego rozważenia diagnozy lub agresywnego leczenia opornej celiakii, co może wymagać kortykosteroidów i leków immunomodulujących.9
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.