Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Wapnia chlorek dwuwodny

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu wapnia chlorku dwuwodnego

Wapnia chlorek dwuwodny jest substancją powszechnie wykorzystywaną w wielu produktach leczniczych do podania dożylnego i w roztworach do dializy. Ze względu na właściwości fizykochemiczne oraz wpływ na gospodarkę elektrolitową organizmu, jego zastosowanie wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności i monitorowania stanu pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem preparatów zawierających wapnia chlorek dwuwodny.¹

Droga podania i technika infuzji

Wapnia chlorek dwuwodny należy podawać wyłącznie powoli dożylnie, do dużych żył lub żył centralnych, aby zminimalizować podrażnienie żył i zapobiec działaniom niepożądanym. Szczególną ostrożność należy zachować, aby uniknąć ewentualnego wynaczynienia podawanego roztworu. Każdorazowo przed podaniem chlorku wapnia należy upewnić się, czy igła lub cewnik znajduje się w świetle naczynia.²

Podanie roztworu poza żyłę może spowodować martwicę tkanek. Infuzja roztworów hipertonicznych do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły. W przypadku wynaczynienia roztworu i infiltracji okolicznych tkanek, należy natychmiast przerwać podawanie leku i podjąć odpowiednie postępowanie mające na celu zminimalizowanie ryzyka uszkodzenia otaczających tkanek.^{3 4}

Jeśli to możliwe, należy ostrożnie zaaspirować wynaczyniony roztwór. Miejscowe ostrzyknięcie obszaru wynaczynienia 1% roztworem prokainy chlorowodorku z dodatkiem hialuronidazy może zmniejszyć skurcz naczyń i rozcieńczyć wynaczyniony do okolicznych tkanek roztwór wapnia. Pomocne może być również miejscowe zastosowanie ciepłego okładu.⁵

Przeciwwskazania do podania dożylnego

Wstrzyknięcia chlorku wapnia drażnią żyły i nie wolno ich wykonywać do tkanek, gdyż może wystąpić ciężka martwica i rozpad tkanki. Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć wynaczynienia lub przypadkowej infuzji do tkanki okołonaczyniowej.⁶

Wapnia chlorku dwuwodnego w postaci roztworu do wstrzykiwań nie wolno podawać niemowlętom doustnie, ponieważ może wystąpić ciężkie podrażnienie przewodu pokarmowego. Niemowlętom nie należy wykonywać iniekcji do żył znajdujących się na głowie.⁷

Monitorowanie pacjenta podczas stosowania wapnia chlorku

Podczas podawania preparatów z wapnia chlorkiem dwuwodnym należy ściśle monitorować pacjenta. Podczas terapii zaleca się systematyczne monitorowanie następujących parametrów:^{8 9}

• Masa ciała, w celu wczesnego rozpoznania przewodnienia lub odwodnienia
• Stężenie sodu, potasu, wapnia, magnezu i fosforanów w surowicy
• Równowaga kwasowo-zasadowa i gazy krwi
• Poziom białka we krwi
• Stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy
• Parathormon oraz inne wskaźniki metabolizmu tkanki kostnej
• Cukier we krwi
• W przypadku dializy – resztkowa czynność nerek, w celu dostosowania parametrów dializy

¹⁰

W trakcie stosowania produktów zawierających wapnia chlorek dwuwodny należy monitorować stężenie wapnia w surowicy.¹¹

Interakcje z krwią i produktami krwiopochodnymi

Ze względu na ryzyko wykrzepiania, spowodowanego wapniem zawartym w składzie produktów z wapnia chlorkiem dwuwodnym, nie wolno ich dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.¹²

Nie należy podawać produktów zawierających wapnia chlorek dwuwodny przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.¹³

Ze względu na obecność jonów wapnia oraz ryzyko wykrzepiania, produktów leczniczych zawierających wapnia chlorek dwuwodny nie należy podawać podczas przetaczania krwi przez ten sam zestaw.^{14 15}

W przypadku równoczesnej transfuzji krwi, nie wolno podawać roztworu przez ten sam zestaw do przetaczania ze względu na ryzyko koagulacji.¹⁶

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń, w tym produkty zawierające wapnia chlorek dwuwodny.¹⁷

Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń.¹⁸

U pacjentów w każdym wieku nie wolno mieszać ani podawać ceftriaksonu jednocześnie z żadnymi roztworami dożylnymi zawierającymi wapń, nawet przez różne linie infuzyjne lub inne miejsca infuzji. Jednakże, u pacjentów powyżej 28 dnia życia można podawać ceftriakson i roztwory zawierające wapń kolejno jeden po drugim, jeśli linie do infuzji są wkłute w różne miejsca lub są wymieniane albo dokładnie płukane roztworem fizjologicznym soli między infuzjami, aby uniknąć wytrącania osadów.¹⁹

W przypadku hipowolemii należy unikać podawania ceftriaksonu i roztworów zawierających wapń jeden po drugim.²⁰

Odnotowano przypadki zgonu w wyniku wytrącenia soli wapniowych ceftriaksonu w płucach i nerkach u wcześniaków i noworodków urodzonych w terminie, poniżej 1 miesiąca życia.²¹

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wapniowej

Hiperkalcemia

Roztwory zawierające wapnia chlorek dwuwodny należy stosować z ostrożnością u pacjentów z hiperkalcemią lub stanami predysponującymi do wystąpienia hiperkalcemii, takimi jak:²²

• Nefrokalcynoza
• Hiperkalciuria
• Przedawkowanie witaminy D
• Wapniowe kamienie nerkowe lub występowanie takich kamieni w wywiadzie

²³

U pacjentów z hiperkalcemią, np. wynikającą z podawania zawierających wapń środków wiążących fosforany i (lub) witaminy D, należy rozważyć okresowe lub stałe zastosowanie roztworu do dializy otrzewnowej o niższym stężeniu wapnia.²⁴

Hipokalcemia

W przypadku hipokalcemii konieczne może być zastosowanie czasowe lub stałe płynu do dializy otrzewnowej z wyższym stężeniem wapnia, jeśli nie jest możliwe dostarczenie odpowiedniej ilości wapnia drogą jelitową, za pomocą zawierających wapń środków wiążących fosforany i (lub) witaminy D.²⁵

Wcześniej istniejąca hipokalcemia powinna być wyrównana przed rozpoczęciem antykoagulacji cytrynianowej.²⁶

Stosowanie u pacjentów z innymi schorzeniami

Nadczynność przytarczyc

U pacjentów z nadczynnością przytarczyc terapia powinna obejmować podawanie zawierających wapń środków wiążących fosforany i/lub witaminy D, aby zapewnić adekwatną podaż wapnia drogą jelitową.²⁷

Niewydolność nerek i serca

Produkty zawierające wapnia chlorek dwuwodny należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom z ciężką niewydolnością nerek. Podanie produktów z wapnia chlorkiem dwuwodnym tym pacjentom może skutkować retencją sodu i (lub) potasu.²⁸

Roztwór należy podawać z ostrożnością pacjentom z zaburzeniami czynności nerek i z chorobami, którym towarzyszy zwiększone stężenie witaminy D, takimi jak sarkoidoza.²⁹

Z uwagi na właściwości kwasowe wapnia chlorku, nie należy go stosować w leczeniu hipokalcemii wynikającej z niewydolności nerek.³⁰

Należy zachować ostrożność podczas podawania dożylnych preparatów wapnia u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, ponieważ sole wapnia mogą zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii.³¹

Po wstrzyknięciu wapnia chlorku może wystąpić obniżenie ciśnienia tętniczego, związane z rozszerzeniem naczyń.³²

Pacjenci leczeni glikozydami naparstnicy

U pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy konieczne jest systematyczne monitorowanie stężenia potasu w surowicy. Infuzję chlorku wapnia należy podawać ostrożnie u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy.^{33 34}

U pacjentów z ryzykiem powstania niemiarowości serca, podczas antykoagulacji cytrynianowej i infuzji wapnia należy rozważyć ciągłe monitorowanie elektrokardiogramu.³⁵

Stosowanie u pacjentów poddawanych zabiegom pozaustrojowego oczyszczania krwi

Podczas stosowanej terapii pozaustrojowego oczyszczania krwi z antykoagulacją cytrynianową należy regularnie kontrolować elektrolity i równowagę kwasowo-zasadową. Gdy produkty zawierające wapnia chlorek dwuwodny są podawane do obiegu pozaustrojowego, należy regularnie sprawdzać, czy w miejscu infuzji nie zachodzi wykrzepianie.³⁶

W przypadku miejscowego krzepnięcia należy rozważyć wymianę obiegu pozaustrojowego. Podczas podawania produktów z wapnia chlorkiem dwuwodnym musi być regularnie sprawdzane stężenie zjonizowanego wapnia w surowicy.³⁷

Należy zwracać uwagę na stężenie wapnia u pacjenta i jego trend podczas pozaustrojowego oczyszczania krwi. Jeśli występuje hipokalcemia lub tendencja do hipokalcemii, konieczne może być rozpoczęcie lub zwiększenie suplementacji wapnia. Jeśli występuje hiperkalcemia lub tendencja do hiperkalcemii (np. wywołana kumulacją wapnia, która wynika z nieefektywnego oczyszczania krwi z powodu zatkania błony lub przedawkowania), może być wymagane zmniejszenie substytucji wapnia.³⁸

Hipokalcemia i niespodziewanie wysokie zapotrzebowanie na infuzję produktów zawierających wapnia chlorek dwuwodny do stabilizacji ogólnoustrojowego wapnia zjonizowanego w pożądanym zakresie mogą być spowodowane kumulacją cytrynianu.³⁹

Antykoagulacja cytrynianowa

Antykoagulacja cytrynianowa najczęściej powoduje umiarkowany wzrost ogólnoustrojowego stężenia cytrynianu i obecność w ustroju chelatowych kompleksów wapń-cytrynian. W przypadku upośledzonego metabolizmu cytrynianu może zachodzić jego kumulacja.⁴⁰

Oznaką klinicznie istotnej kumulacji cytrynianu może być stosunek całkowitego ogólnoustrojowego wapnia do ogólnoustrojowego wapnia zjonizowanego powyżej 2,25. Należy wówczas ocenić strategie zmniejszenia systemowej ekspozycji na cytrynian lub rozważyć całkowite zatrzymanie zabiegu pozaustrojowego oczyszczania krwi z antykoagulacją cytrynianową.⁴¹

Poza monitorowaniem ogólnoustrojowego wapnia zjonizowanego należy rozważyć monitorowanie stężeń hormonu przytarczyc i innych parametrów metabolizmu kości, szczególnie jeśli czas trwania leczenia jest wydłużony (tj. dłuższy niż 2 tygodnie) lub zabiegi z antykoagulacją cytrynianową są powtarzane.⁴²

Po zatrzymaniu zabiegu pozaustrojowego oczyszczania krwi z antykoagulacją cytrynianową, metabolizm cytrynianu będzie nadal zachodził i wapń uwolniony z chelatowych kompleksów wapń-cytrynian może doprowadzić do zjonizowanej hiperkalcemii.⁴³

Ryzyko wykrzepiania i osadu w przewodach

Podczas stosowania produktów zawierających wapnia chlorek dwuwodny zaobserwowano w rzadkich przypadkach wytrącanie białego osadu węglanu wapnia w przewodach, szczególnie w pobliżu pompy i urządzenia grzewczego. Dlatego podczas hemofiltracji należy ściśle kontrolować wizualnie roztwór w przewodach infuzyjnych co 30 minut w celu zapewnienia, że roztwór znajdujący się w przewodach jest przezroczysty i wolny od wytrąceń.⁴⁴

Wytrącenia mogą wystąpić również ze znacznym opóźnieniem po rozpoczęciu leczenia. Jeśli zauważy się wytrącenia, należy natychmiast wymienić roztwór i przewody infuzyjne oraz dokładnie monitorować pacjenta.⁴⁵

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. Osady zgłaszano nawet jeśli w roztworze nie było soli fosforanowych.⁴⁶

Zgłaszano również precypitaty w miejscach linii odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu, oraz podejrzenie tworzenia osadów in vivo. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej, należy przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Poza kontrolą roztworu, należy okresowo sprawdzać czy osady nie występują w zestawie do infuzji i w cewniku.⁴⁷

Specjalne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży należy dokładnie kontrolować stężenie elektrolitów w osoczu.⁴⁸

Produktów zawierających wapnia chlorek dwuwodny nie należy stosować u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ ich skład aminokwasów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tych pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów specjalnie przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.⁴⁹

Osoby w podeszłym wieku

Zasadniczo, u pacjentów w podeszłym wieku dawkę należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca, oraz choroby współistniejące i farmakoterapię.⁵⁰

Przy wyborze rodzaju roztworu do infuzji oraz objętości/szybkości infuzji u pacjentów w podeszłym wieku, należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów w podeszłym wieku częściej występują choroby m.in.: serca, nerek, wątroby i (lub) inne choroby, i (lub) jednocześnie stosowane są inne produkty lecznicze.⁵¹

U pacjentów w podeszłym wieku, przed decyzją o rozpoczęciu dializy otrzewnowej należy wziąć pod uwagę większą częstość występowania przepuklin.⁵²

Reakcje anafilaktyczne i nadwrażliwość

Podczas podawania roztworów aminokwasów i roztworów wieloelektrolitowych jako składników żywienia pozajelitowego zgłaszano występowanie reakcji anafilaktycznych/rzekomoanafilaktycznych i innych reakcji nadwrażliwości/reakcji na infuzję. Infuzja musi być natychmiast zatrzymana, jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy przedmiotowe lub podmiotowe reakcji nadwrażliwości.⁵³

Wnioski

Wapnia chlorek dwuwodny, będący ważnym składnikiem wielu preparatów stosowanych w terapii infuzyjnej i dializie, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne ryzyko powikłań związanych z jego właściwościami fizykochemicznymi oraz wpływem na gospodarkę wapniową organizmu. Przestrzeganie przedstawionych powyżej specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, odpowiednie monitorowanie parametrów pacjenta oraz wiedza na temat potencjalnych interakcji z innymi lekami i produktami krwiopochodnymi jest kluczowa dla bezpiecznego stosowania preparatów zawierających wapnia chlorek dwuwodny.⁵⁴