Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Tyrozyna

Tyrozyna – specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Tyrozyna jest aminokwasem endogennym, występującym w składzie wielu preparatów do żywienia pozajelitowego i dializy otrzewnowej. Jako składnik produktów do żywienia klinicznego, wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności w celu zapewnienia bezpieczeństwa terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem preparatów zawierających tyrozynę.¹

Ogólne ostrzeżenia związane z preparatami zawierającymi tyrozynę

Preparaty zawierające tyrozynę jako składnik mieszanin aminokwasów powinny być stosowane ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tego aminokwasu. Przed zastosowaniem takich produktów należy przeprowadzić staranną ocenę potencjalnych korzyści i ryzyka, zwłaszcza u osób z wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu aminokwasów.^{2 3}

Reakcje nadwrażliwości

Istnieje ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości na składniki preparatów zawierających tyrozynę. W przypadku zaobserwowania jakichkolwiek objawów reakcji alergicznej, takich jak gorączka, dreszcze, wysypka, duszność, skurcz oskrzeli, nadmierne pocenie się czy ból głowy, infuzję należy natychmiast przerwać.^{4 5}

Monitorowanie pacjenta podczas terapii

Podczas stosowania preparatów zawierających tyrozynę konieczne jest regularne monitorowanie kliniczne i laboratoryjne pacjenta. Szczególnej uwagi wymagają następujące parametry:⁶

• Równowaga wodno-elektrolitowa
• Osmolarność surowicy
• Stężenie triglicerydów w surowicy
• Równowaga kwasowo-zasadowa
• Stężenie glukozy we krwi
• Czynność wątroby i nerek (stężenie mocznika, kreatyniny)
• Parametry hematologiczne oraz czynniki krzepnięcia

⁷

Szczególne grupy pacjentów wymagające dodatkowej ostrożności

Pacjenci z niewydolnością wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby stosowanie preparatów zawierających tyrozynę wiąże się z ryzykiem wystąpienia lub zaostrzenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią. Należy zachować szczególną ostrożność, odpowiednio dostosować dawkę oraz regularnie monitorować parametry czynności wątroby i stężenie amoniaku we krwi.^{8 9}

Pacjenci z niewydolnością nerek

U osób z niewydolnością nerek należy zachować ostrożność, szczególnie w przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy metabolicznej oraz hiperazotemii. U tych pacjentów należy dokładnie monitorować stan płynów i elektrolitów, a dawkowanie preparatów zawierających tyrozynę powinno być indywidualnie dobrane.^{10 11}

Pacjenci z zaburzeniami metabolicznymi

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie preparatów zawierających tyrozynę u pacjentów z:

• Kwasicą metaboliczną – w przypadku kwasicy mleczanowej nie zaleca się podawania roztworów zawierających glukozę dożylnie
• Cukrzycą – należy regularnie monitorować stężenie glukozy we krwi i w moczu, ketonurię oraz w razie potrzeby dostosować dawkę insuliny
• Hiperlipidemią – związaną z podawaniem emulsji tłuszczowych
• Zaburzeniami metabolizmu aminokwasów – należy przeprowadzać regularne badania kliniczne i laboratoryjne

¹²

Ostrzeżenia związane ze sposobem podawania

Ryzyko powstawania osadów w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe, w tym preparaty zawierające tyrozynę, zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, które mogą prowadzić do zatoru naczyń płucnych lub niewydolności oddechowej. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Szczególne ryzyko wiąże się z dodawaniem nadmiernej ilości wapnia i fosforanów, co zwiększa możliwość wytrącania się osadów fosforanu wapnia.¹³

Należy regularnie sprawdzać roztwór, zestaw do infuzji i cewnik pod kątem obecności osadów. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej, infuzję należy natychmiast przerwać i rozpocząć odpowiednią ocenę medyczną.¹⁴

Ryzyko wynaczynienia

Podczas podawania preparatów zawierających tyrozynę istnieje ryzyko wynaczynienia, które może prowadzić do uszkodzenia tkanek miękkich, martwicy skóry i innych powikłań. Miejsce, w którym założono cewnik, należy regularnie kontrolować w celu wykrycia objawów wynaczynienia.¹⁵

W przypadku wystąpienia wynaczynienia należy natychmiast przerwać infuzję, pozostawiając założony cewnik lub kaniulę w celu umożliwienia natychmiastowego podjęcia leczenia. Jeśli to możliwe, należy wykonać aspirację przez założony cewnik/kaniulę, aby zmniejszyć ilość płynu obecnego w tkankach przed usunięciem cewnika/kaniuli.¹⁶

Interakcje i zgodność z innymi produktami

Nie należy dodawać innych produktów leczniczych ani substancji do preparatów zawierających tyrozynę bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej mieszaniny. Powstanie osadów lub destabilizacja emulsji tłuszczowej może spowodować okluzję naczyń.¹⁷

Szczególnej uwagi wymaga jednoczesne stosowanie ceftriaksonu i preparatów zawierających wapń, w tym roztworów do żywienia pozajelitowego zawierających tyrozynę. Nie wolno podawać ceftriaksonu jednocześnie z dożylnymi roztworami zawierającymi wapń przez ten sam zestaw do wlewu, gdyż istnieje ryzyko wytrącania się soli wapniowych ceftriaksonu.¹⁸

Zespół przeciążenia tłuszczami

Podczas stosowania emulsji do żywienia pozajelitowego zawierających tyrozynę zgłaszano występowanie zespołu przeciążenia tłuszczami. Zmniejszona lub ograniczona zdolność metabolizowania lipidów może mieć konsekwencje w postaci tego zespołu, który charakteryzuje się nagłym pogorszeniem stanu klinicznego pacjenta.¹⁹

Typowe objawy zespołu przeciążenia tłuszczami obejmują:²⁰

• Gorączka
• Niedokrwistość
• Leukopenia (zmniejszenie liczby białych krwinek)
• Trombocytopenia (zmniejszenie liczby płytek krwi)
• Zaburzenia krzepliwości krwi
• Hiperlipidemia
• Stłuszczenie wątroby (hepatomegalia)
• Pogorszenie czynności wątroby
• Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. śpiączka)

Zespół ten jest zazwyczaj odwracalny po zaprzestaniu infuzji emulsji tłuszczowej.²¹

Zespół ponownego odżywienia

U pacjentów ciężko niedożywionych rozpoczęcie żywienia pozajelitowego preparatami zawierającymi tyrozynę może wywołać zespół ponownego odżywienia. Charakteryzuje się on przesunięciem potasu, fosforu i magnezu do wnętrza komórek, gdy pacjent przechodzi w stan anaboliczny. Może także dojść do niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w organizmie.²²

Aby zapobiec tym powikłaniom, zaleca się dokładne monitorowanie pacjenta i powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, unikając przekarmienia.²³

Wpływ ekspozycji na światło

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego zawierających tyrozynę, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin, może mieć niekorzystny wpływ na wyniki kliniczne, zwłaszcza u noworodków i dzieci poniżej 2 lat. Dzieje się tak z powodu wytwarzania nadtlenków i innych produktów rozpadu.²⁴

W przypadku stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, produkty zawierające tyrozynę należy chronić przed światłem aż do zakończenia podawania.²⁵

Szczególne środki ostrożności u pacjentów ze specyficznymi schorzeniami

Podczas planowania terapii z użyciem produktów zawierających tyrozynę należy uwzględnić szereg czynników, które mogą wpływać na bezpieczeństwo leczenia. Szczególną ostrożność należy zachować w następujących przypadkach:²⁶

• Podwyższona osmolarność surowicy – wymaga ścisłego monitorowania parametrów klinicznych i laboratoryjnych
• Niewydolność nadnerczy – konieczne jest dostosowanie dawkowania i monitorowanie parametrów hormonalnych
• Niewydolność serca – należy unikać przeciążenia płynami i regularnie kontrolować parametry krążenia
• Niewydolność płuc – wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko niewydolności oddechowej oraz przewodnienia
• Kwasica metaboliczna – szczególnie kwasica mleczanowa może stanowić przeciwwskazanie do podawania roztworów z glukozą
• Tendencja do retencji elektrolitów – wymaga regularnego monitorowania bilansu wodno-elektrolitowego

^{27 28}

Suplementacja witaminami i pierwiastkami śladowymi

Roztwory aminokwasów zawierające tyrozynę są tylko jednym z elementów żywienia pozajelitowego. Aby zapewnić pełne żywienie, wraz z aminokwasami należy podawać odpowiednie źródła energii niebiałkowej (glukoza, tłuszcze), niezbędne kwasy tłuszczowe, elektrolity, witaminy, płyny i pierwiastki śladowe.²⁹

Dożylnej infuzji aminokwasów, w tym tyrozyny, towarzyszy zwiększone wydalanie z moczem pierwiastków śladowych – szczególnie cynku i miedzi. Należy to uwzględnić podczas ustalania dawki tych pierwiastków, zwłaszcza w długotrwałym żywieniu dożylnym.³⁰

Ryzyko hipermagnezemii

Przy stosowaniu produktów zawierających tyrozynę i magnez istnieje możliwość wystąpienia hipermagnezemii, szczególnie po podaniu dużych dawek. Objawy hipermagnezemii obejmują ogólne osłabienie organizmu pacjenta, osłabienie odruchów, nudności, wymioty, hipokalcemię, niewydolność oddechową, niedociśnienie tętnicze i zaburzenia rytmu serca.³¹

Zaleca się kontrolowanie stężenia magnezu na początku leczenia, a następnie w odpowiednich odstępach czasu. Jest to szczególnie ważne u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hipermagnezemii, w tym u osób z zaburzeniami czynności nerek, u pacjentów otrzymujących inne produkty lecznicze powodujące ryzyko hipermagnezemii lub u pacjentów otrzymujących magnez z innych źródeł.³²

Jeśli stężenia magnezu w surowicy są podwyższone (powyżej prawidłowych wartości), infuzję należy przerwać lub zmniejszyć szybkość infuzji do poziomu klinicznie właściwego i bezpiecznego.³³

Ryzyko zakażenia i sepsy

Zakażenie dostępu żylnego i sepsa są powikłaniami, które mogą wystąpić u pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające tyrozynę, szczególnie w przypadku niewystarczającej dbałości o cewniki, immunosupresyjnych skutków choroby lub produktów leczniczych.³⁴

W celu zmniejszenia ryzyka zakażeń zaleca się stosowanie ścisłych zasad aseptyki podczas zakładania i obsługi cewnika, a także podczas przygotowywania produktu do podania.³⁵

Stosowanie u dzieci i noworodków

Podczas stosowania produktów zawierających tyrozynę u dzieci i noworodków należy uwzględnić specyficzne potrzeby żywieniowe tej grupy pacjentów oraz dostosować dawkowanie do wieku, stanu odżywienia i rodzaju zaburzenia.³⁶

U noworodków i dzieci poniżej 2 lat szczególnie ważne jest ochrona preparatów zawierających tyrozynę przed światłem, aby zapobiec tworzeniu się nadtlenków i innych produktów rozpadu.³⁷

Brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania niektórych preparatów zawierających tyrozynę u dzieci, co należy uwzględnić przy planowaniu terapii.³⁸

Ostrzeżenia dotyczące stosowania tyrozyny w szczególnych populacjach pacjentów

Pacjenci poddawani dializie

U pacjentów poddawanych hemodializie należy uwzględnić maksymalną tolerowaną objętość płynu do żywienia pozajelitowego zawierającego tyrozynę. Konieczne jest dokładne monitorowanie bilansu płynów i elektrolitów.³⁹

W przypadku dializy otrzewnowej z użyciem roztworów zawierających tyrozynę należy pamiętać, że podczas dializy otrzewnowej mogą następować znaczące utraty produktów leczniczych, w tym witamin rozpuszczalnych w wodzie. W razie konieczności należy zastosować leczenie uzupełniające.⁴⁰

Należy również monitorować ilość przyjmowanego białka w diecie u pacjentów poddawanych dializie, którzy otrzymują preparaty zawierające tyrozynę.⁴¹

Azotowe produkty przemiany materii

Część zawartych w preparatach tyrozyny aminokwasów ulega przekształceniu w zbędne azotowe produkty przemiany materii, takie jak mocznik. W przypadku, gdy dializa jest niewystarczająca, dodatkowa pula azotowych produktów przemiany materii, wytworzona wskutek zastosowania preparatów zawierających tyrozynę, może doprowadzić do pojawienia się objawów mocznicy, takich jak anoreksja lub wymioty.⁴²

Objawom tym można zaradzić poprzez zmniejszenie ilości podawanego preparatu, przerwanie jego stosowania albo zwiększenie dawki dializy z zastosowaniem roztworu nie zawierającego aminokwasów.⁴³

Powikłania wątrobowe związane z żywieniem pozajelitowym

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe preparatami zawierającymi tyrozynę mogą wystąpić powikłania wątrobowe i dróg żółciowych, w tym cholestaza, stłuszczenie, zwłóknienie i marskość wątroby, mogące prowadzić do niewydolności wątroby, a także zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamica żółciowa.⁴⁴

Etiologia tych chorób jest wieloczynnikowa i może różnić się u poszczególnych pacjentów. Pacjenci, u których wystąpią nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych lub inne oznaki zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, powinni zostać jak najwcześniej poddani konsultacji przez specjalistę chorób wątroby w celu ustalenia przyczyn oraz podjęcia odpowiedniego leczenia.⁴⁵

Hiperamonemia

U pacjentów otrzymujących preparaty aminokwasów zawierające tyrozynę może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby.⁴⁶

Stężenie amoniaku we krwi należy mierzyć z dużą częstością u pacjentów poniżej 2 lat w celu wykrycia hiperamonemii, która może wskazywać na obecność wrodzonych nieprawidłowości w metabolizmie aminokwasów. Zależnie od stężenia i etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji.⁴⁷