Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Tamoksyfen

Tamoksyfen – specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Tamoksyfen jest substancją szeroko stosowaną w leczeniu raka piersi, jednak jego stosowanie wymaga zachowania określonych środków ostrożności oraz regularnej kontroli stanu pacjentki. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tamoksyfenu oraz zagrożeń, jakie mogą wystąpić podczas terapii tą substancją, a także zalecane działania monitorujące.^{1 2}

Zaburzenia miesiączkowania i wpływ na układ rozrodczy

Podczas leczenia tamoksyfenem u pacjentek przed menopauzą może dojść do zahamowania miesiączkowania. Jest to jeden z efektów działania substancji i wymaga uwzględnienia w procesie diagnostycznym oraz monitorowania pacjentki.^{3 4}

Pacjentki w wieku przedmenopauzalnym należy dokładnie zbadać przed rozpoczęciem leczenia w celu wykluczenia ciąży. Należy je również poinformować o potencjalnym ryzyku dla płodu w przypadku zajścia w ciążę podczas terapii tamoksyfenem lub w okresie 2 miesięcy po zakończeniu leczenia.⁵

Zmiany w błonie śluzowej macicy

Leczenie tamoksyfenem wiązało się ze zwiększoną częstością występowania zmian w błonie śluzowej macicy, do których należą:^{6 7}

• przerost endometrium
• polipy
• rak endometrium
• mięsaki macicy (głównie mieszane złośliwe guzy pochodzące z przewodów Mullera)

^{8 9}

Mechanizm powstawania tych zmian nie jest w pełni wyjaśniony, ale częstość i charakterystyka zmian wskazuje, że może być związany z estrogenopodobnymi właściwościami tamoksyfenu.^{10 11}

Zalecenia monitorowania ginekologicznego

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentek, które były uprzednio leczone tamoksyfenem i podczas leczenia występowały u nich działania niepożądane ze strony układu rozrodczego, zwłaszcza krwawienia z dróg rodnych, zaburzenia miesiączkowania, upławy, bóle i/lub uczucie ciężkości w dole brzucha.¹²

Każdą pacjentkę zgłaszającą nieprawidłowe objawy natury ginekologicznej (takie jak nieregularne krwawienia, upławy, uczucie wzmożonego ciśnienia w miednicy lub ból w obrębie miednicy, a zwłaszcza krwawienia z dróg rodnych) należy niezwłocznie zbadać.^{13 14}

Podczas leczenia tamoksyfenem pacjentki z zachowaną macicą powinny w każdym roku poddawać się badaniu ginekologicznemu w kierunku zmian w obrębie śluzówki macicy. O częstości badań ginekologicznych pacjentek z guzami przerzutowymi decyduje lekarz.¹⁵

Przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w odstępach co najmniej 6-miesięcznych należy przeprowadzić badanie internistyczne. W razie stwierdzenia nietypowego rozrostu endometrium tamoksyfen należy odstawić, wdrożyć odpowiednie leczenie, a przed ponownym rozpoczęciem podawania tamoksyfenu rozważyć wykonanie histerektomii.¹⁶

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

U pacjentek leczonych tamoksyfenem obserwowano 2-3-krotnie zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej. Czynniki, które dodatkowo zwiększają to ryzyko to:^{17 18}

• podeszły wiek
• znaczna otyłość
• jednoczesne stosowanie chemioterapii
• inne czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

^{19 20}

U wszystkich pacjentek należy rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z leczenia tamoksyfenem przed jego zastosowaniem. U pacjentek z rakiem piersi i czynnikami ryzyka zakrzepicy żylnej należy rozważyć długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe.^{21 22}

Postępowanie w przypadku zagrożenia zakrzepowego

U pacjentek z rakiem piersi, leczenie tamoksyfenem może zostać przerwane tylko, jeżeli ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej znacząco przewyższa ryzyko związane z przerwaniem leczenia.^{23 24}

U wszystkich pacjentek należy stosować odpowiednią profilaktykę przeciwzakrzepową. Podczas hospitalizacji zaleca się:²⁵

• stosowanie pończoch przeciwzakrzepowych
• wczesne uruchamianie pacjentki (jeżeli jest to możliwe)
• leczenie przeciwzakrzepowe

²⁶

Jeżeli u pacjentki wystąpią objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, leczenie tamoksyfenem należy natychmiast przerwać i rozpocząć odpowiednie postępowanie przeciwzakrzepowe. Decyzję o ponownym zastosowaniu tamoksyfenu u pacjentek z rakiem piersi należy podjąć, biorąc pod uwagę ryzyko zarówno związane z jego stosowaniem jak i brakiem leczenia tamoksyfenem.^{27 28}

Pacjentkę należy poinformować, aby w przypadku zaobserwowania objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej natychmiast skontaktowała się z lekarzem.²⁹

Wpływ na narząd wzroku

Podczas leczenia tamoksyfenem mogą wystąpić zaburzenia widzenia obejmujące:^{30 31}

• zmniejszenie ostrości widzenia
• zmętnienie rogówki
• zaćmę
• retinopatię

³²

Na początku leczenia tamoksyfenem należy wykonać badania okulistyczne. W przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia (osłabienie wzroku) podczas terapii, niezbędne jest pilne badanie okulistyczne, gdyż niektóre zmiany wykryte we wczesnym etapie ustępują po zaprzestaniu leczenia.^{33 34}

Inne nowotwory pierwotne

Podczas badań klinicznych, w których stosowano tamoksyfen w leczeniu raka piersi, wykazano przypadki rozwoju drugiego raka pierwotnego w miejscu innym niż endometrium i druga pierś. Nie ustalono związku przyczynowego ze stosowaniem tamoksyfenu ani klinicznej istotności tej obserwacji.^{35 36 37}

Rekonstrukcja piersi

W przypadku zabiegu rekonstrukcji piersi wykonanego w trybie odroczonym z wykorzystaniem techniki mikrochirurgicznej, tamoksyfen może zwiększyć ryzyko powikłań związanych z zaburzeniami mikrokrążenia w płacie skórnym.^{38 39 40}

Monitorowanie parametrów laboratoryjnych

U pacjentów leczonych tamoksyfenem zaleca się regularną kontrolę następujących parametrów:^{41 42}

• morfologia krwi (włącznie z liczbą płytek krwi)
• czynność wątroby
• stężenie wapnia w surowicy
• czynność nerek
• stężenie glukozy we krwi

^{43 44}

W przypadkach ciężkiej małopłytkowości, leukopenii lub hiperkalcemii konieczna jest indywidualna ocena stosunku korzyści do ryzyka oraz szczególnie uważne monitorowanie stanu pacjentki.⁴⁵

Uzasadnione jest również kontrolowanie stężenia triglicerydów w surowicy, gdyż tamoksyfen może powodować ich zwiększenie. W większości przypadków jest to związane z zaburzeniami metabolizmu lipidów.⁴⁶

Interakcje farmakologiczne i metabolizm CYP2D6

W literaturze istnieją doniesienia o zmniejszonym stężeniu endoksyfenu (jednego z najistotniejszych czynnych metabolitów tamoksyfenu) w osoczu pacjentów wolno metabolizujących z udziałem izoenzymu CYP2D6. Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych hamujących aktywność CYP2D6 może spowodować zmniejszenie stężenia tego aktywnego metabolitu.⁴⁷

Dlatego podczas leczenia tamoksyfenem należy unikać, jeśli jest to możliwe, stosowania silnych inhibitorów izoenzymu CYP2D6, takich jak:⁴⁸

• paroksetyna
• fluoksetyna
• chinidyna
• cynakalcet
• bupropion

⁴⁹

Inne środki ostrożności

Podczas leczenia należy zachować szczególną ostrożność i uważnie obserwować stan pacjentów z:⁵⁰

• chorobami wątroby i nerek
• cukrzycą
• chorobą zakrzepowo-zatorową w wywiadzie
• zaburzeniami widzenia

⁵¹

W celu wczesnego wykrycia przerzutów zaleca się dalsze okresowe badania kontrolne, takie jak badanie rentgenowskie płuc i kości oraz ultrasonografia wątroby.⁵²